Vyriausybė pritarė Sveikatos apsaugos ministerijos siūlymui aiškiau apibrėžti laisvalaikio, pramogų ir sporto paslaugas, kurioms yra taikomi apribojimai karantino metu. Vyriausybės nutarimu buvo patikslinta, kokioms laisvalaikio, sporto ir pramogų paslaugoms taikomi ribojimai, nustatant, kad draudžiama teikti laisvalaikio, sporto įrenginių eksploatavimo, sporto klubų, pramogų, poilsio, baseinų, pirčių (išskyrus viešąsias pirtis, skirtas asmenų higienos poreikiams tenkinti), diskotekų, šokių salių, kino teatrų ir kino klubų paslaugas.

Amerikos otorinolaringologų, galvos ir kaklo chirurgų akademijos kraujavimo iš nosies diagnostikos ir gydymo rekomendacijų apžvalga

2020-10-29

Kraujavimas iš nosies (lot. epistaxis) yra dažnas negalavimas, kurį patiria apie 60 proc. žmonių Jungtinėse Amerikos Valstijose. Kraujavimas iš nosies sudaro apie 0,5 proc. visų skubių iškvietimų ir trečdalį skubių otorinolaringologo konsultacijų. Daliai jų – 6 proc. reikalinga medicininė pagalba ir/ ar stacionarinis gydymas. Siekiant geresnės diagnostikos ir gydymo kokybės, svarbu atskirti tuos pacientus, kuriems pasireiškia stiprus kraujavimas iš nosies ir turi būti suteikta skubi medicininė pagalba. Apžiūrint pacientą, renkant anamnezę, turi būti įvertintas kraujavimo stiprumas, trukmė, pasikartojimų dažnis bei simptomo įtaka gyvenimo kokybei. Lietuvoje nėra patvirtintų kraujavimo iš nosies diagnostikos ir gydymo rekomendacijų, o štai Jungtinės Amerikos Valstijos, Jungtinė Karalystė, Prancūzija, Belgija yra išleidusios savo gaires.

Šiame straipsnyje pateikiama apibendrinta informacija apie kraujavimo iš nosies diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. 2020 metais atnaujintų Amerikos otorinolaringologų, galvos ir kaklo chirurgų akademijos rekomendacijų tikslas buvo struktūrizuoti ir pagerinti kraujavimo iš nosies gydymo kokybę, sumažinti nebūtinų intervencijų skaičių.

Autoriai šias rekomendacijas parengė pagal tyrimą, kuriame dalyvavo pacientai, šiuo metu ar anamnezėje patyrę kraujavimą iš nosies. Tyrime nedalyvavo jaunesni nei trejų metų vaikai, nes šiai amžiaus grupei retai reikalingas medicininis ar stacionarinis kraujavimo iš nosies gydymas. Autoriai atsižvelgė į tai, kad kraujavimą iš nosies gali lemti kitos gretutinės ligos, todėl į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, turintys kraujo krešėjimo ligų, kraujagyslių malformacijų galvos ar kaklo srityje. Taip pat nebuvo įtraukti pacientai, kuriems nustatyti augliai nosyje ar nosiaryklėje, asmenys, neseniai patyrę veido traumą, ar tie, kuriems atlikta nosies, sinusų operacija per pastarąsias 30 dienų.

 

Epidemiologija

Rekomendacijų sudarytojai pateikia Nationwide Emergency Department Sample (NEDS) duomenis, kuriuose atsispindi problemos aktualumas – nuo 2009 iki 2011 metų dėl kraujavimo iš nosies Jungtinėse Valstijose buvo nustatyta 1,2 milijonų vizitų, tai sudarė 0,32 proc. visų priėmimo skyriaus vizitų. Vidutinis pacientų amžius buvo 53,4 metai, 52,7 proc. pacientų buvo vyrai. Autoriai analizavo ir Jungtinės Karalystės 2016 metų lapkričio mėnesį atlikto tyrimo duomenis – dėl kraujavimo iš nosies 13,9 proc. tyrimo dalyvių buvo gydyti pakartotinai per 30 dienų nuo paskutinio vizito. Taip pat buvo remtasi ir National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 1992–2001 metais atliktos apžvalgos pastebėjimais, kad dėl kraujavimo iš nosies dažniausiai kreipiasi vaikai iki 10 metų amžiaus bei suaugusieji, kuriems 70–79 metai.

Pastebėta, kad kraujavimas į nosiaryklę (užpakalinis epistaxis) dažniau pasireiškia vyresniems pacientams ir jo kontrolė yra daug sudėtingesnė. Apžvalgoje atkreiptas dėmesys į Viducich ir bendraautorių atliktą tyrimą, kuriame nustatytas tokio kraujavimo paplitimas – užpakalinis epistaxis pasireiškė 5 proc. visų kraujavimu iš nosies besiskundžiančių pacientų, jiems reikėjo gydymo skubiosios pagalbos skyriuje ar stacionare. Pastebėta, kad 45 proc. tokių pacientų serga sistemine liga, kuri, kaip nurodo tyrimo autoriai, gali būti siejama su minėtu simptomu.

 

Intervencijos kraujavimo iš nosies atvejais

Remiantis rekomendacijomis, dažniausiai kraujavimas prasideda iš priekinės nosies pertvaros dalies. Kaip pirmo pasirinkimo gydymas tokiu atveju nurodomas tiesioginis nosies užspaudimas kartu su vazokonstrikcinėmis medžiagomis (pvz., vietinio poveikio dekongestantais), prideginant kitomis cheminėmis medžiagomis (pvz., sidabro nitratu), taip pat naudojamos rezorbuojančios/ nerezorbuojančios medžiagos. Priekinė tamponada ir vazokonstrikcinės medžiagos yra plačiai naudojamos, tačiau iki šiol nėra tikslių rekomendacijų renkantis vazokonstrikcinę medžiagą ar priekinės tamponados metodiką.

Nedidelei daliai pacientų vietinio poveikio priemonės neveiksmingos, todėl gali būti reikalingas intensyvus gydymas: maitinančių kraujagyslių elektrokaustika, perrišimas ar endovaskulinė embolizacija. Šių procedūrų sėkmė stabdant kraujavimą iš nosies nurodyta daugiau kaip 90 proc.

 

Pagrindiniai rekomendacijų teiginiai

 

  1. 1.      Greitas valdymas

Pradinės apžiūros metu gydytojas turi nustatyti, ar pacientui reikalinga skubioji pagalba. Rekomendacijose nurodoma atkreipti dėmesį, ar pacientui nepasireiškė kraujavimas į burnaryklę arba į apatinius kvėpavimo takus, ar netekus kraujo nesutriko hemodinamika. Jei kraujavimas negausus (nesutrikęs kvėpavimas ar hemodinamika), pacientas gali būti apžiūrėtas ambulatorijoje, kurioje yra reikiamos priemonės diagnozuoti ir kontroliuoti kraujavimą. Jei apžiūrimas pacientas nebekraujuoja, tačiau įtariama, kad kraujavimas gali pasikartoti ar sustiprėti, gydytojas turi siųsti pacientą į priėmimo skyrių ar ligoninę. Jei pacientas kraujavo negausiai, gali būti prižiūrimas ambulatoriškai.

 

  1. 2.      Nosies užspaudimas

Jei pacientas kraujuoja, pirmiausia gydytojas turėtų tvirtai ir pastoviai spausti nosies apatinį trečdalį 5 minutes ar ilgiau. Pacientui reikia liepti išpūsti nosį, kad pasišalintų kraujo krešuliai (kurie gali skatinti fibrinolizę) ir tuomet spausti dviem pirštais apatinį nosies trečdalį nosies pertvaros link. Kaip nurodo rekomendacijų rengėjai, 15 minučių nuolatinio spaudimo metodas buvo naudotas ir vertintas daugelyje tokio tipo tyrimų. Poveikį gali padidinti tinkamos paciento padėties pasirinkimas (į priekį palenkta galva, „uostymo“ pozicija), spaudimo vieta bei trukmė. Nosies spaustukai gali būti efektyvesni nei spaudimas pirštais, tačiau tokių tyrimais patvirtintų duomenų nėra.

Užspaudus nosį, galima surinkti paciento anamnezę. Besitęsiantis kraujavimas į užpakalinę gerklų dalį esant taisyklingai užspaustai nosiai gali reikšti, jog kraujuojama iš užpakalinės nosies dalies. Vazokonstrikcinių medžiagų naudojimas kartu su užspaudimu gali padėti, tačiau pagrindžiančių atsitiktinių imčių kontrolinių tyrimų, galinčių tai įrodyti, taip pat trūksta.

 

  1. 3.      Nosies tamponada

Jei nosis tinkamai užspausta, bet kraujavimas nesiliauja ir nepavyksta nustatyti kraujavimo vietos, pacientui reikia atlikti nosies tamponadą. Tiems, kuriems įtariama padidėjusi kraujavimo rizika, nosies tamponadai gydytojas turėtų pasirinkti savaime besirezorbuojančias medžiagas. Autoriai pažymi, kad nesirezorbuojančios medžiagos tinka užpakalinei nosies tamponadai, nosies ir nosiaryklės tamponadai atlikti, ypač kai kraujuojama iš užpakalinės nosies dalies.

Polivinilo acetato kempinės ir išpučiami balionai taip pat rekomenduojami užpakalinei nosies tamponadai. Įrodyta, kad dvigubi (priekiniai-užpakaliniai) balionų kateteriai yra efektyvūs 70 proc. užpakalinio kraujavimo iš nosies atvejų. Foley šlapimo kateteriai taip pat tinka nosies tamponadai, tačiau jie nėra tokie patogūs naudoti kaip tam skirti specialūs balionai.

Priekinė tamponada gali būti atliekama bendrosios praktikos specialisto apžiūrų kabinete ar priėmimo skyriuje, kur yra galimybė atlikti priekinę rinoskopiją. Priekinei tamponadai rekomenduojama naudoti lubrikantus ar antibiotikų tepalus, siekiant kuo mažiau pažeisti gleivinę.

Atlikus tamponadą besirezorbuojančiomis medžiagomis ir suvaldžius kraujavimą, pacientai gali būti išleidžiami ir prižiūrimi ambulatoriškai. Nesudėtingais atvejais, net jei tamponada atlikta naudojant nesirezorbuojančias medžiagas, stacionarinė priežiūra taip pat nereikalinga. O štai nustačius stiprų kraujavimą iš užpakalinės nosies dalies, reikalinga užpakalinė tamponada ir paciento priežiūra skubiosios pagalbos skyriuje ar stacionare. Rekomendacijų rengėjai atkreipia dėmesį, kad pacientai, kuriems atlikta užpakalinė nosies tamponada, privalo būti stacionarizuojami ir aktyviai stebimi dėl n. vagus stimuliacijos, apnėjų kartu su hipoksija, sumažėjusio paciento budrumo ar besikartojančio kraujavimo.

Rekomenduojama atkreipti dėmesį ir perspėti pacientą, kad, atlikus abipusę nosies tamponadą, gali atsirasti nosies pertvaros perforacija. Dėl šios priežasties tikslinga nesirezorbuojančius nosies tamponus šalinti kaip įmanoma greičiau – po 48–72 valandų, jei tai leidžia paciento būklė. Tačiau, remiantis šia apžvaga, galima tikėtis, kad kraujavimas pacientui pasikartos, mat tyrimų duomenimis, net 40 proc. atvejų kraujavimas pasikartoja per pirmą savaitę po tamponų pašalinimo.

Nuomonės, ar reikia profilaktiškai skirti antibiotikus tiek priekinės, tiek užpakalinės tamponados metu, siekiant išvengti infekcijos ar toksinio šokio sindromo, išlieka kontroversiškos.

 

Plačiau skaitykite žurnalo „Otorinolaringologijos aktualijos“ Nr. 1, 2020

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.