Svarbu: viešojoje erdvėje sklindant prieštaringai informacijai, Sveikatos apsaugos ministerija atkreipia dėmesį, kad gydytojai akušeriai ginekologai ragina moteris skiepytis nuo COVID-19 ir tokiu būdu apsaugoti save nuo sunkių ligos pasekmių.

Pandemijos iššūkiai ir naujausios neurologinių ligų gydymo galimybės

2021-06-02

Pastarojo meto realijos, susijusios su COVID-19 pandemija, negali užgožti visų kitų sveikatos problemų, tačiau reikšmingai keičia įprastą darbą tiek medicinos įstaigose, tiek visuomenės gyvenime. Su VU Medicinos fakulteto profesoriumi, Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos vedėju Daliumi Jatužiu kalbamės apie šio laikmečio aktualijas, taip pat apžvelgiame neurologinių ligų diagnostikos ir gydymo naujienas. 



Gerb. profesoriau, kaip Jūs vertinate dėl COVID-19 susiklosčiusią situaciją? Kaip priimate jos iššūkius?

Didžiosios dalies gydytojų bendruomenės dėmesį šiemet vienareikšmiškai užvaldė COVID-19 pandemija. Tačiau nedera pamiršti, kad sergamumas kitomis ligomis, tarp jų ir neurologinėmis, anaiptol nesumažėjo. Nepaisydami visų tenkančių iššūkių, turime visapusiškai stengtis užtikrinti pagalbą ir kitomis ligomis sergantiems pacientams. Vadinamasis kolateralinis COVID-19 efektas kaip tik ir nusako tas pasekmes, poveikį, kurį pandemija ir karantinas daro kitų ligų savalaikiam diagnostikos bei gydymo prieinamumui, ligonių priežiūrai ir t. t. Atsižvelgdami į naujus iššūkius ir labai greitu tempu mus pasiekiančias žinias apie gydymo įstaigų „perkrovimą“ arba „perkaitimą“, apie gydytojų darbo ypatumus šiomis naujomis sąlygomis bei siekdami, kad mūsų neurologų žinios ir  kompetencija ir toliau tiktai gerėtų, kad kiekvienam specialistui būtų aišku, kaip elgtis ir kaip dirbti neįprastos situacijos suformuotoje aplinkoje, skubiai parengėme ir išleidome Neurologijos seminarų specialųjį numerį „COVID-19 ir neurologija“ (http://www.neuroseminarai.lt/2020-m-nr-284/), kuriame apžvelgti įvairių neurologinių ligų diagnostikos ir gydymo klausimai, susiję su COVID-19 infekcija. 

 

Insultas yra viena iš aktualiausių neurologinių ligų, tačiau liūdniausias faktas, kad įvykus insultui žmogaus ir jo artimųjų gyvenimas gali pasikeisti negrįžtamai, nes ši liga yra pirma ir pagrindinė ilgalaikės negalios priežastis visame pasaulyje. Kaip vis dėlto pavyksta suderinti gydymo ir rizikos santykį šioje situacijoje?

Lietuvoje kasmet insultą patiria beveik 10 tūkst. gyventojų. Jau minėjau, kad neurologams tenka priimti labai rimtą iššūkį – užtikrinti nenutrūkstamą pagalbą ūminiu insultu sergančiam ligoniui pandemijos metu. Tačiau yra ir kitų ne mažiau svarbių dalykų, pavyzdžiui, profilaktika. Insulto profilaktikos srityje yra aiškiau sudėliotos strategijos taikant pirminę ir antrinę profilaktiką, tai yra gydymo naujos kartos ne vitamino K geriamaisiais antikoaguliantais indikacijos, taip pat aterotrombozinio insulto profilaktikai taikomi antiagregantai, statinai, arterinio kraujospūdžio gydymo korekcijos strategijos ūminio, išeminio ir hemoraginio insulto atvejais. Visa tai sugulė į atnaujintą Lietuvos insulto profilaktikos, diagnostikos ir gydymo metodiką, kuri patvirtinta Vilniaus universiteto Medicinos fakultete ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos tarybose. Dokumentas, tiksliau, jau penktoji jo leidimo versija, paskelbtas internete, gydytojai gali juo naudotis.

Toliau sėkmingai tęsiasi ūminio insulto gydymo organizacijos pertvarka pagal vadinamąjį „insulto klasterio“ principą, nors diagnozuoti ir gydyti insultą pandemijos ir karantino sąlygomis – didelis iššūkis tiek viso pasaulio, tiek Lietuvos gydytojams. Svarbiausias uždavinys – užtikrinti ūminio insulto tiek specializuoto, tiek bazinio gydymo paslaugų nenutrūkstamą teikimą niekur nedingo. Džiugu, kad iki šiol mums pavyksta jį įgyvendinti. 

Insulto aktualijoms skirtoje konferencijoje, vykusioje 2020 metų spalį, buvo pristatyti I pusmečio rezultatai. Ataskaitoje buvo pažymėta, kad Lietuvos gydymo centruose ir tarpinės pagalbos ligoninėse, kuriose gydomi insultu sergantys pacientai, intraveninės trombolizės ir mechaninės tromboektomijos, t. y. specializuotos ūminio insulto gydymo procedūros, buvo atliekamos nemažinant apimčių. Procentinės jų apimtys, palyginti su 2019 metais, išliko labai panašios. Lietuvos insulto gydymo centruose kaip ir anksčiau teikiama šiuolaikinė pagalba, atitinkanti pasaulinius standartus ir gerai įvertinta tarptautiniu lygiu.

Tačiau dabar turime naujų iššūkių – po antrosios pandemijos bangos užpildyti ir perpildyti reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriai kai kuriose gydymo įstaigose, įskaitant ir klasterines ligonines, jų performavimas į beveik išimtinai COVID-19 gydymo ligonines vertė mus ieškoti naujų sprendimų siekiant to paties tikslo – kad nė vienas žmogus, susirgęs ūminiu insultu, dėl pandemijos nenukentėtų, gautų jam tinkamiausią ir efektyviausią gydymą. Taigi, šioje srityje mes visomis išgalėmis stengiamės kuo labiau sumažinti tą vadinamąjį koloteralinį, arba netiesioginį, poveikį kitoms ligoms.

 

Kita sunki, negalią sukelianti neurologinė liga yra išsėtinė sklerozė. Kaip vertinate naujausias jos gydymo galimybes? 

Džiugu, jog turime nemažai išsėtinės sklerozės, kuria mūsų šalyje serga apie 3 tūkst. žmonių, gydymo naujienų. Lietuvoje jau pradėti gydyti ne tik recidyvuojančia remituojančia išsėtine skleroze, bet ir kitomis formomis sergantys pacientai. Pavyzdžiui, okrelizumabu pradėti gydyti sergantieji pirmine progresuojančia išsėtine skleroze. 

Europoje registruotas siponimodas, skirtas gydyti antrinę progresuojančią aktyvią išsėtinę sklerozę. Klinikiniame tyrime, kuris jau perėjo į tęstinę atvirąją fazę, nuo 2013 m. dalyvauja ir VUL Santaros klinikų Išsėtinės sklerozės centras. 

Amerikos ir Europos vaistų registravimo administracijos registruoja vis naujų vaistų įvairioms išsėtinės sklerozės formoms gydyti. Kai kurie iš tų vaistų mūsų ligoniams yra prieinami dalyvaujant klinikiniuose tyrimuose, o kitiems nauji vaistai, tikimės, netrukus bus registruoti ir Lietuvoje ir pasieks visus išsėtine skleroze sergančius mūsų ligonius, kuriems toks gydymas būtų tinkamas.

Galima drąsiai teigti, jog ligos eigą modifikuojantis išsėtinės sklerozės gydymas sukėlė tikrą perversmą, nes tokia metodika reikšmingai sumažina ligos paūmėjimo, progresavimo ir negalios laipsnį. Ir iš tiesų tiems ligoniams, kuriems išsėtinė sklerozė nustatoma laiku ir pradedama gydyti naujaisiais ligos eigą keičiančiais vaistais, pavyksta sėkmingai valdyti šį susirgimą, žmonės ilgai išlieka darbingi, dalyvauja visuomeniniame gyvenime. Taigi, ženkliai mažiau nukenčia ir jie patys, ir jų šeimos nariai. Išsėtine skleroze sergančių žmonių, kuriems skiriamas šiuolaikinis gydymas, gyvenimo kokybė išlieka gera, jie gali gyventi beveik kaip anksčiau arba minimaliai blogiau nei sveiki žmonės. Lietuvoje sergančiųjų išsėtine skleroze situacija yra tikrai nebloga, nes dauguma pacientų gauna jiems reikalingus vaistus – tuos pačius kaip bet kurios pažangios užsienio valstybės pilietis. Pas mus dažnai atvažiuoja konsultuotis ligonių iš Jungtinės Karalystės, kitų Vakarų Europos šalių. Skaitydami jų ligos išrašus ir rekomendacijas randame visiškai tuos pačius gydymo principus, kuriuos taikome savo ligoniams kasdienėje praktikoje.

Perversmas gydant išsėtinę sklerozę tęsiasi jau ne vienus metus, tačiau džiugu, kad kiekvienais metais vaistų sąrašą papildo vis nauji preparatai. Kaip jau minėjau, atsirado vaistų ir kitomis (ne tik recidyvuojančia ir remituojančia) išsėtinės sklerozės formomis sergantiems pacientams. Dabar veiksmingą, tinkamą gydymą gauna beveik visomis išsėtinės sklerozės formomis (ir pirmine progresuojančia, ir antrine progresuojančia) sergantys pacientai. 

 

O kokios gydymo galimybės atsiveria migrenos kamuojamiems pacientams?

Migrena Lietuvoje yra dažna liga, tačiau tikslių paplitimo duomenų neturime. Eurolight apklausos duomenimis, apie 19 proc. suaugusiųjų patiria bent vieną migrenos priepuolį per metus.

2019 metais buvome iškėlę klausimą – ar 2020-ieji gali tapti migrenos gydymo proveržio metais? Dabar jau galima atsakyti, jog iš dalies taip ir atsitiko, nors proveržis dar tęsiasi. Mus jau pasiekė pirmieji visiškai naujos kartos vaistai migrenos priepuolių profilaktikai, t. y. žmogaus monokloniniai antikūnai, kurie veikia su kalcitonino genu susijusį baltymą.

Erenumabas yra 100 proc. žmogaus monokloninis antikūnas, kuris selektyviai prisijungia prie su kalcitonino genu susijusio baltymo (angl. calcitonin gene-related peptide, CGRP) receptoriaus ir blokuoja jo aktyvumą. CGRP yra neuropeptidas, kuris moduliuoja nocicepcinių impulsų perdavimo mechanizmą ir yra susijęs su migrenos patofiziologija. CGRP receptorių aptinkama tose srityse, kurios susijusios su migrenos patofiziologija, pavyzdžiui, trišakio nervo mazge. Vaistai, kurie blokuoja šią medžiagą, iš tiesų labai reikšmingai suretina migrenos priepuolius. Erenumabas stipriai ir specifiškai konkuruoja su CGRP dėl prisijungimo prie receptorių ir tokiu būdu šių receptorių lygmenyje slopina CGRP funkciją, tačiau nesukelia reikšmingo poveikio kitiems kalcitonino grupės receptoriams.

Erenumabas – pirmasis ir vienintelis Lietuvoje naujos CGRP receptoriaus blokatorių klasės atstovas, 2020 m. gegužės 8 d. įrašytas į kompensuojamųjų vaistų sąrašą bei įtrauktas į 2020 m. kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną (nuo 2020 m. gegužės 25 d. kompensuojamas 100 proc.). Jis skiriamas epizodinei dažnai ir lėtinei migrenai gydyti, kai migrenos dienų yra 4 ir daugiau per mėnesį.

Mūsų pirmosios gydymo patirtys yra teigiamos, pranokusios lūkesčius – vaistas labai retai sukelia šalutinių poveikių, o migrenos priepuolių sulėtėjimas tikrai akivaizdus, be to – patogus pacientams, nes skiriamas injekcijomis į poodį vieną kartą per mėnesį.

Greitu laiku laukiame registracijos Lietuvoje ir kito CGRP veikiančio vaisto – irgi monokloninio antikūno – fremanezumabo. Užsienyje jau yra registruota ir daugiau šios naujos grupės vaistų.

Tai dar viena paskata apie migreną kalbėti plačiau, nes ši liga anksčiau, kol nebuvo veiksmingo profilaktinio gydymo, nebuvo akcentuojama. Tenka priminti, kad migrena labai neigiamai veikia žmogaus gyvenimo kokybę, priepuolių metu dažniausiai tiesiog sutrikdo kasdienį gyvenimą, žmonės priversti neateiti į darbą arba jų darbingumas priepuolio metu būna labai prastas. Šia liga serga jauni ar vidutinio amžiaus asmenys – liga užklumpa darbingiausiu gyvenimo laikotarpiu. 

 

Tarp kitų aktualių neurologinių ligų dažnai minima Parkinsono liga, narkolepsija bei demencijos. Kokios jų gydymo galimybės?

Lietuvoje Parkinsono liga serga apie 12 tūkst. žmonių. Ši liga irgi yra gana dažna judėjimo liga. Medikamentinis gydymas taikomas kaip ir anksčiau, tačiau greta jo 2020 metais VUL Santaros klinikose pradėta gilioji pamato branduolių stimuliacija Parkinsono liga, distonijomis ir esencialiniu tremoru sergantiems pacientams. Taigi, sunkiomis šių ligų formomis sergantys ligoniai, kuriems gydymas vaistais neveiksmingas arba ligos jau yra pažengusios, gali būti gydomi ir intervenciniais stimuliaciniais gydymo metodais. Finansavimas yra gautas, gydytojų komanda ir įranga paruošta, vyksta ligonių atranka ir greitu laiku tikimės pradėti pirmąsias šio gydymo procedūras.

Narkolepsija yra lėtinis ir ilgalaikis miego sutrikimas, kuriam būdingas nenugalimas noras miegoti dienos metu (poreikis prisnūsti, nevaldomas nuovargis dienos metu). Neretai jį lydi katapleksija (staigus kūno raumenų tonuso išnykimas patiriant netikėtas emocijas), taip pat haliucinacijos (hipnagoginės arba hipnopompinės) miego metu arba sutrikęs fragmentinis nakties miegas. Tai nėra dažna liga, bet, kita vertus, ir ne tokia reta, kad apie ją nereikėtų kalbėti.  Anksčiau narkolepsija nebuvo veiksmingai gydoma, tačiau šiuo metu situacija keičiasi. Jos gydymui į kompensuojamųjų vaistų sąrašą nuo šiol įtrauktas vaistas pitolizantas, kompensuojamas 100 procentų. Šis preparatas yra vienintelis patvirtintas ir registruotas narkolepsijai gydyti. Taigi, nuo 2020 metų pitolizantas prieinamas mūsų pacientams. Nors mūsų patirtis nedidelė, pirmųjų rezultatų dar neturime, tačiau užsienio duomenys rodo, kad gydymas šiuo vaistu yra efektyvus.  

Alzheimerio ligos ir kitų demencijų – pažinimo funkcijas veikiančių ir vis dažnėjančių ligų – gydymo srityje 2020-ieji proveržio metais dar netapo. Nors vyksta labai daug klinikinių tyrimų, kuriuose vertinami įvairių klasių vaistai, šiandien dar negalima pasigirti revoliucinėmis gydymo naujienomis, kadangi klinikiniai tyrimai neduoda teigiamų rezultatų, tačiau paieškos tęsiasi labai aktyviai. Įvairių fazių klinikiniuose tyrimuose tiriama daugiau kaip 100 potencialių preparatų, taikomų būtent demencijai arba lengvesniems pažinimo sutrikimams gydyti, paskelbta daug įdomių radinių neurobiologine prasme – jie parodė, kad ligos procesai yra daug sudėtingesni, negu anksčiau buvo manyta. Tad šioje srityje artimiausiu metu taip pat laukiame proveržių ir atradimų. 

 

Iš tiesų daugelis neurologinių ligų gydymo naujienų tikrai įspūdingos. Na, o kokie ateities lūkesčiai atrodo realūs? Kurioje srityje, Jūsų nuomone, galimi ryškiausi proveržiai? 

Žvelgdamas į artimesnę ateitį, aš asmeniškai laukčiau ir tikėčiausi proveržio demencijų gydymo srityje, o žvelgiant į kiek tolesnį laikotarpį, be abejonės, ryškiausiomis tampa genetinių ligų gydymo galimybės. Genetinės ligos yra gana dažnos, sunkiai diagnozuojamos. Šiandien joms taikomas tik simptominis gydymas. Jeigu ateityje pavyktų pritaikyti vadinamąsias „genų žirkles“, ištobulinti genų, kurie konkrečiai programuoja vieną ar kitą ligą, tarp jų ir neurologinę, valdymo galimybes, tai būtų iš tiesų didžiulis pasiekimas. 


Kalbėjosi Ramutė Pečeliūnienė

Nuotraukoje - prof. D. Jatužis

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.