Higienos institutas kartu su Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centru išleido metodines rekomendacijas „Pneumonijų, susijusių su dirbtine plaučių ventiliacija, prevencija“. Leidinyje pateikiamas hospitalinės pneumonijos apibrėžimas ir diagnozavimo kriterijai, pneumonijų išsivystymo ir rizikos veiksniai, taip pat informacija apie epidemiologinę priežiūrą ir pneumonijų prevencijos priemones.

Refrakcinės regos korekcijos. Modernios kataraktos operacijos

2020-10-13

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, didžiausią dalį silpnaregystės ir aklumo priežasčių sudaro nekoreguotos refrakcijos ydos (123,7 mln.) ir katarakta (65,2 mln.). Lietuvoje dažniausiai turime galimybę optinės korekcijos priemonėmis koreguoti refrakcijos ydas, o operacija – kataraktą. Modernėjant ir vystantis technologijoms paskutinį dešimtmetį konservatyvias optinės korekcijos priemones keičia chirurginės – refrakcijos ydų korekcija eksimeriniu lazeriu. Lazerinių technologijų pritaikymo galimybės oftalmologijoje plečiasi – kataraktos operacijos atliekamos naudojant femtosekundinį lazerį.

 

Kas yra refrakcija?

Refrakcija – tai optinės sistemos, konkrečiu atveju – akies, laužiamoji galia. Refrakcijos yda – tai regos sutrikimas, kai akies optinė sistema netiksliai sufokusuoja vaizdą ir lūžę šviesos spinduliai susikerta prieš tinklainę arba už jos. Optinės korekcijos priemonių tikslas – pakeisti į akį sklindančios šviesos lūžimo kampą taip, kad spinduliai būtų fokusuojami tinklainėje ir asmuo matytų ryškų vaizdą. Dažniausiai naudojamos priemonės refrakcijos ydoms koreguoti – akiniai ar kontaktiniai lęšiai. Tačiau kartais šios priemonės pacientams trukdo tiek fiziškai, tiek psichologiškai, tokiais atvejais refrakcijos korekcijos eksimeriniu lazeriu suteikia galimybę atsisakyti nuolatinės priklausomybės nuo optinės korekcijos priemonių.

 

Kokia yra lazerinių refrakcijos ydų korekcijos procedūrų esmė?

Koreguojant refrakcijos ydas eksimeriniu lazeriu, pakeičiama ragenos forma, jos gaubtumas ir kartu jos laužiamoji galia. Tokiu principu galima koreguoti visas refrakcijos ydas – toliaregystę, trumparegystę ir astigmatizmą. Po lazerinės refrakcijos ydos korekcijos paprastai nebereikalingos jokios optinės korekcijos priemonės (akiniai ar kontaktiniai lęšiai). Išimtiniais atvejais operacija gali būti atliekama ir nevisiškai koreguojant refrakcijos ydą, tuomet po operacijos bus reikalingi silpnesni akiniai ar kontaktiniai lęšiai. Kiekvienu individualiu atveju specialistas įvertina žmogaus akies anatomijos ypatumus, ragenos storį ir paaiškina pacientui, kokios yra lazerinės refrakcinės chirurgijos galimybės jo atveju. Plačiausiai taikomi du lazerinės refrakcijos ydos korekcijos būdai – LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis), kada suformuojamas ragenos lopelis, ir PRK (photorefractive keratectomy) bei jo modifikacijos, pvz. LASEK (laser sub-epithelial keratomileusis), kai korekcija atliekama paviršiniuose ragenos sluoksniuose. Regos korekcijos operacijoms PRK būdu pakanka tik eksimerinio lazerio, o koreguojant regą LASIK metodu  lopelis jau gali būti suformuojamas ir femtosekundiniu lazeriu. Vis dėlto pagrindinė lazerinė sistema, naudojama refrakcinėje chirurgijoje, yra eksimerinio lazerio sistema, ji būtina keičiant ragenos formą – jos laužiamąją galią.

Eksimerinis lazeris Lietuvoje nėra naujovė, tačiau regos korekcijos juo buvo atliekamos tik privačiose įstaigose, o dabar  lazerinės refrakcijos ydos korekcijos operacijos, taikant naujas metodikas, atliekamos ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje (LSMUL) Kauno klinikose. 2019 metais atnaujintose LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikos operacinėse buvo pradėtos naudoti ir naujos lazerinių akių operacijų sistemos – femtosekundinio lazerio chirurginė sistema Victus ir eksimerinio lazerio chirurginė sistema Teneo. LSMUL Kauno klinikos yra pirmoji Baltijos šalyse universiteto ligoninė, kurioje dirbama su tokiomis lazerinėmis chirurginėmis sistemomis.

 

Regos korekcija eksimeriniu lazeriu

Eksimerinis lazeris veikia labai trumpais pikosekundiniais (10-12s) ultravioletinio šviesos spektro (UV) impulsais nepažeisdamas aplinkinių audinių ir nesukeldamas šilumos efekto. Šis lazeris sukelia paviršiaus fotoabliaciją, t. y. audinio „nugarinimą“ paviršiuje, todėl norėdami paveikti ragenos stromą turime pašalinti ar pakelti epitelį. Lazerio spindulys kontroliuojamas kompiuteriu, kuris užprogramuotas pagal akies refrakciją. Operacijos metu pakeičiama ragenos paviršiaus forma ir taip koreguojamos refrakcijos ydos. Refrakcinės chirurgijos procedūros skiriasi būdu, kuriuo paruošiamas ragenos paviršius prieš fotoabliaciją eksimeriniu lazeriu. Pagrindiniai metodai yra šie:

PRK – mechaniškai, eksimeriniu lazeriu arba etilo alkoholio tirpalu pašalinamas viršutinis ragenos sluoksnis – epitelis, eksimeriniu lazeriu atliekama selektyvi stromos abliacija, t. y. keičiamas jos gaubtumas;

LASIK – mikrokeratomu ar femtosekundiniu lazeriu suformuojamas paviršinių ragenos sluoksnių lopelis, kuris atkeliamas, ir eksimeriniu lazeriu atliekama selektyvi stromos abliacija, vėliau lopelis grąžinamas į savo vietą.

 

Procedūros eiga

Prieš operaciją paciento rega ir akies optinė sistema ištiriama diagnostiniu prietaisu, duomenys iš diagnostinės sistemos perkeliami į eksimerinio lazerio kompiuterį, kuriuo, atlikus individualias korekcijas, vėliau gali būti atliekama refrakcijos ydos korekcija eksimeriniu lazeriu. Parenkamas tinkamas korekcijos būdas, paaiškinama procedūros eiga, galimos komplikacijos. Rekomenduojama prieš akių tyrimą keletą savaičių nenešioti kontaktinių lęšių.

Operuojant, priklausomai nuo pasirinkto metodo, gali būti naudojamas femtosekundinis lazeris (LASIK). Tuomet prasidėjus procedūrai pacientui teks pereiti nuo femtosekundinio lazerio prie eksimerinio lazerio. Operacijos eksimeriniu lazeriu trukmė 7–15 sekundžių, tiek laiko lazeris veikia rageną.

Atlikus regos korekciją lazeriu, pacientas išleidžiamas į namus, išrašomi lašai į akis. Pacientui paskiriamas kitas vizitas pas gydytoją oftalmologą, vertinama gijimo eiga ir regos aštrumas.

 

Regos korekcijos galimos ne visiems pacientams

Vis dėlto regos korekcijos lazeriu galimos ne visais atvejais. Tokių procedūrų atlikti negalima jaunesniems nei 18 metų pacientams, nėščioms ir žindančioms moterims, lėtinėmis ir imuninėmis ligomis (diabetu, reumatinėmis ligomis) sergantiems asmenims, vartojant sisteminius vaistus, kurie, tikėtina, daro įtaką žaizdos gijimui (kortikosteroidai, metabolitai), esant progresuojančiai ar nestabiliai refrakcijos ydai, pasikartojančioms ar aktyvioms akių ligoms (keratokonusui, buvus virusiniam ragenos uždegimui, sunkiam sausų akių sindromui), taip pat pacientams, kuriems diagnozuotas akį judinančių raumenų sutrikimas, įskaitant žvairumą, nistagmą bei kitus sutrikimus, darančius įtaką žvilgsnio fiksavimui.

 

Femtosekundinio lazerio ypatumai

Femtosekundiniu lazeriu atliekamos akių operacijos pasižymi tuo, kad spindulį ir jo kavitacijos poveikį leidžia sufokusuoti reikiamame audinio gylyje. Tokiu būdu, pavyzdžiui, suardomas lęšiukas, o ragena lieka nepažeista, arba suformuojamas reikiamo storio ragenos lopelis. Sufokusuotas femtosekundinio lazerio spindulys pasižymi minimaliu poveikiu gretimiems audiniams.

Kavitacija yra kontroliuojama kompiuteriu. Naudojantis kompiuterine programine įranga, femtosekundiniu lazeriu galima pjauti, t. y. atlikti fotodisrupciją, pageidaujamame audinio gylyje, sluoksnyje ir išgauti reikiamos formos pjūvius.

Femtosekundinių oftalmologinių lazerių pritaikymo galimybės yra labai plačios: formuojami ragenos lopeliai lazerinei regos korekcijai LASIK būdu atlikti, padaromi rageniniai pjūviai, reikalingi kitoms akies operacijoms (kataraktos operacijai, ragenos transplantacijai) ar astigmatizmo korekcijai, atliekami kataraktos operacijos etapai – priekinė kapsulotomija (angos suformavimas priekinėje lęšiuko kapsulėje) bei lęšiuko susmulkinimas (fragmentacija).  Visos operacijos femtosekundiniu lazeriu metu atliekama priekinio akies segmento optinė koherentinė tomografija, taip garantuojamas maksimalus procedūros saugumas.

Kataraktos operacijos femtosekundiniu lazeriu privalumas, kad galima atlikti taisyklingos formos ir tikslaus norimo dydžio kapsulotomiją, taip užtikrinant geresnius refrakcijos rezultatus po operacijos, lazeriu susmulkinti sukietėjusį lęšiuką, taip sumažinant lęšiuko pašalinimui reikalingą ultragarso energijos kiekį ir neigiamą jo poveikį ragenai.

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 7.

 

 

 

Ar didėjantis modernios tinklainės ir stiklakūnio chirurgijos prieinamumas paskatins pacientus kreiptis anksčiau?

 

Dr. Martynas Špečkauskas, Lukas Šemeklis, Adomas Pajėda,

LSMU MA Akių ligų klinika

 

Netikėtai pastebėtas nežymus vaizdo patamsėjimas ar staiga atsiradusios plaukiojančios smulkios drumstys gali reikšti sunkią ligą ir reikalauti skubios akies operacijos. Daug pacientų pajutę akių simptomus net nepagalvoja, kad juos sukelia tinklainės liga, ir jų nesureikšmina. Labai svarbu, kad savo akių būkle susirūpinęs pacientas kuo sklandžiau patektų pas akių gydytoją.

 

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Akių ligų klinikos Vitreoretinalinės chirurgijos sektoriuje kasmet daugėja chirurgų. Šiuo metu net 7 chirurgai nuolat teikia pagalba stiklakūnio ir tinklainės ligomis sergantiems pacientams. Per metus atliekama apie 1 200 stiklakūnio pašalinimo operacijų – pars plana vitrektomijų (PPV), kurių metu atliekamos įvairios manipuliacijos tinklainėje, pakeičiamas išniręs natūralus ar dirbtinis intraokulinis lęšis, gydomos bukos ir kiaurinės akių traumos. Daugumą pacientų atsiunčia šeimos gydytojai, įtarę ūmią patologiją. Džiugu, kad jie turi sukaupę praktinės oftalmologijos srities patirties ir noriai kelia kvalifikaciją akių ligų tobulinimosi kursuose.

 

Tinklainės atšoka gresia negrįžtamu aklumu

Dažniausia būtinosios pagalbos reikalaujanti tinklainės patologija yra regmatogeninė tinklainės atšoka. Lietuvoje per metus pasitaiko apie 300 atvejų ir dauguma jų gydomi LSMUL KK Akių ligų klinikos Vitreoretinalinės chirurgijos sektoriuje. Stiklakūnio sijų tempiamoje tinklainėje dirginami fotoreceptoriai sukelia fosfeno reiškinį – pacientas mato šviesos žybsnius, nors jokio šviesos šaltinio nėra. Vėliau tinklainė tempimo vietoje plyšta, trakcija sumažėja ir simptomas praeina, tačiau pro plyšį į stiklakūnį pasklinda tinklainės pigmentinio epitelio grūdeliai, kurie labiau pastebimi žiūrint į lygų šviesų foną, pavyzdžiui, lubas ar sienas. Dažnai tokie simptomai nepaskatina paciento ieškoti pagalbos ir po kelių dienų ar savaičių pro plyšį vis patenkant akies skysčiui progresuoja tinklainės atšoka. Pagal graikišką žodį „rhegma“, reiškiantį plyšį, atšoka vadinama regmatogenine. 

Jei atsiradęs akipločio pakitimas ir toliau ignoruojamas, paskutinė viltis, kad pacientas susirūpins akies būkle, yra geltonosios dėmės atšokimas, ūmiai pabloginantis centrinį matymą. Tačiau tokio paciento gydymo prognozė jau yra gerokai blogesnė. Nustatyta, kad vidutiniškai pooperacinis regos aštrumas, jei geltonoji dėmė buvo dar neatšokusi, yra 0,7, o jei atšokusi – tik 0,4 [1]. 

Be abejo, prognozę blogina ir ligos trukmė. Kai kurie autoriai nurodo, kad net 4 dienų uždelsimas atšokus geltonajai dėmei gali pabloginti prognozę [2]. Gaila, bet kasmet pasitaiko po keletą pacientų, kurie laukia mėnesį ar kelis, tikėdamiesi savaiminio regos pagerėjimo.

Regmatogeninės tinklainės atšokos chirurginis gydymas, kol ji neįsisenėjusi, nėra labai sudėtingas ir apie 85 proc. atvejų užtenka vienos operacijos [3]. Operacijos tikslas sumažinti ar visai panaikinti tinklainės tempimą ir sukelti jos adheziją prie gyslainės. Taip tinklainės plyšys užblokuojamas ir skysčių skverbimasis pro jį po tinklaine sustabdomas. Stiklakūnio sijos karpomos vitrektomu. Nors į akies vidų įvedamas tik pats jo galiukas, kuris įsiurbia ir nukerpa stiklakūnio sijas, tačiau jį valdantis aparatas yra sudėtingas hidromechaninis ir elektroninis įrenginys. Kad pats stiklakūnio šalinimas nesukeltų jo skaidulų tempimo ir dar labiau nesuplėšytų tinklainės, įsiurbimo ir nukirpimo ciklas turi vykti dideliu dažniu. Kirpimų dažnį valdo chirurgas ir jį reguliuoja pagal chirurginę situaciją. Be to, taip sukarpant ir susiurbiant stiklakūnį susidariusią ertmę reikia užpildyti skysčiu. Tai nuolatos vyksta per akyje fiksuotą infuzijos kaniulę, o balansuoto druskų tirpalo lašinimo greitį reguliuoja taip pat aparatas. Dar reikia šviesos šaltinio akies viduje, nes iš išorės patenkanti mikroskopo šviesa išsisklaido ir tinkamai neapšviečia tinklainės. Prie aparato jungiami ir kiti mikrochirurginiai instrumentai, kuriems reikia tikslaus elektroninio valdymo. 

Kuo modernesnė įranga, tuo saugesnė operacija, o chirurgas gali užtikrintai jaustis atlikdamas pačias sudėtingiausias tinklainės manipuliacijas. Su turima naujausia įranga galima visą operaciją saugiai atlikti per tris 0,6 mm pločio pjūvelius, kurie operacijos pabaigoje patys užsisandarina ir jų nereikia užsiūti. Tai pagreitina ir operaciją, ir reabilitaciją, akis mažiau dirginama mirksint, o pooperacinis uždegimas yra žymiai mažesnis. Džiaugiamės, kad prieš keletą metų įsigijus naujus vitrektomus ir mikroskopus sektoriaus chirurgai šiuo metu gali naudoti pačią moderniausia diagnostinę ir chirurginę įrangą.

Jei regmatogeninė tinklainės atšoka negydoma, vystosi proliferacinė vitreoretinopatija (PVR): ant tinklainės vidinio paviršiaus susiformuoja patologinė membrana ir ima trauktis, kartu subanguodama atšokusią tinklainę. Todėl sugrąžinti taip sutrumpėjusią tinklainę prie išlenktos akies sienelės tampa sunku ir jei tai pavyksta operacijos metu, dažnai pakartotinai tinklainė atšoka praėjus keletui savaičių. Pradėjusi gerėti rega staiga vėl suprastėja, reikia atlikti pakartotinę operaciją. Progresuojanti PVR yra dažniausia regmatogeninės tinklainės atšokos gydymo nesėkmės priežastis.

Ligos prognozę lemia ir paciento pooperacinių rekomendacijų laikymasis, svarbiausia iš jų – speciali galvos padėtis. Kadangi vietoje pašalinto stiklakūnio susidariusi ertmė užpildoma druskų tirpalu, o operacijos pabaigoje jis pakeičiamas medicininėmis besiplečiančiomis dujomis (sieros heksafluoridu ar perfluoropropanu), kurios akyje plečiasi ir ilgą laiką užima beveik visą stiklakūnio ertmės tūrį taip efektyviai tamponuodamos tinklainės plyšį apie mėnesį, svarbu, kad ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pacientas galvą laikytų palenktą į apačią ir žiūrėtų žemyn, o gulėdamas stengtųsi daugiau gulėti ant pilvo veidu žemyn. Tokioje padėtyje dujų tamponada tampa daug efektyvesnė. Svarbu, kad pacientas neužmirštų ir, kol bus dujų stiklakūnio ertmėje (apie 2–3 mėnesius), neskristų lėktuvu, nes sumažėjus aplinkos slėgiui dujos akies viduje išsiplečia ir staiga padidėjus akies spaudimui gali sutrikti akies kraujotaka, netgi sukeldama negrįžtamą aklumą. Toks neigiamas poveikis galimas ir nardant ar kopiant į aukštikalnes bei atliekant operacijas, kurių metu naudojamas azoto suboksidas. 

Gaila, kad iškart po sėkmingos operacijos pacientas negali pasidžiaugti pagerėjusia rega, nes dujų burbulas išsklaido lęšiuko sukoncentruotus šviesos spindulius ir rega išlieka prasta, kol dujų rezorbcija aplenkia plėtimąsi ir burbulas sumažėdamas atidengia akies optinę ašį. Tuomet pacientas dar mato puslankio formos šešėlį apačioje, bet regos aštrumas jau būna beveik visiškai atgautas.

Sunkiais atvejais, esant ryškiai PVR, apatinių tinklainės plyšimų, didelei trumparegystei ar nepasisekus pirmai operacijai, vietoje dujų naudojamas silikono aliejus. Jis nesirezorbuoja ir išlaiko nepakitusį tūrį, kol yra pašalinamas atliekant kitą operaciją. Tai nors ir dviejų etapų operacija, tačiau leidžia išspręsti sudėtingesnius atvejus.

Taigi, ne mažiau už pačią operaciją svarbu dar iki jos aptarti su pacientu akių būklę, regos prognozę ir būsimą pooperacinį režimą. Supratęs, kodėl jam keletą savaičių skiriama priverstinė kūno padėtis, jis linkęs labiau dėl savęs stengtis. Slaugos sektoriuje didelį vaidmenį atlieka bendrosios praktikos slaugytojos, kurios vos grįžusiam iš operacinės pacientui kantriai aiškina ir rodo, kaip reikės elgtis pirmąsias savaites po operacijos.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 7.

 

 

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.