Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, sergamumas lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI) Lietuvoje 2019 metais buvo mažesnis nei užpernai - LPI susirgimų pernai užregistruota 38 atvejais mažiau, lyginant su 2018 metais: atitinkamai 421 ir 459. Sergamumo 100 tūkst. gyventojų rodiklis Lietuvoje 2019 metais chlamidioze siekė – 8,9 atvejo, sifiliu – 4,2 atvejo ir gonorėja – 2 atvejus. Visi pastarieji rodikliai 2018 m. buvo nežymiai didesni.

Skausmo ABC. Paciento konsultacija skausmo klinikoje

2020-07-02

Gydytojo žinynas Nr. 28

Šiame numeryje:

PACIENTO KONSULTACIJA SKAUSMO KLINIKOJE

Žurnalo priedas „Skausmo ABC“ skirtas gydytojui praktikui padėti geriau susivokti skausmo medicinos labirintuose. Dauguma čia nušviečiamų klausimų ne vienam bus naujiena, bet tai neturėtų stebinti – tiek skausmo medicinos teorija, tiek praktika yra dar visai naujos, nors sparčiai besivystančios sritys. Taksonomijos žinios čia pateikiamos stengiantis neatsilikti nuo svarbiausių skausmo medicinos naujienų ir taip, kad gydytojui praktikui būtų patogu šiomis žiniomis naudotis.

Šiame „Gydytojo žinyno“ numeryje bandoma atsakyti į visiems gydytojams aktualų klausimą – kada aš turėčiau siųsti savo pacientą į Skausmo kliniką? Žinynas suteiks informacijos apie pagrindines sąvokas, kuriomis reikia vadovautis atėjus skausmą patiriančiam pacientui: a) kaip vertinti jo skausmą; b) kaip pradėti jį gydyti; c) kaip nustatyti skirto gydymo efektyvumą. Žinynas padės gydytojui suprasti, kada paciento patiriamas skausmas jau įgauna lėtinio skausmo arba skausmo ligos požymių ir jam reikalingos specializuotos skausmo diagnozavimo ir gydymo paslaugos. Siuntimo tvarka, kaip ir visa šiame žinyno numeryje pateikta medžiaga, yra parengta vadovaujantis LR SAM 2018 m. lapkričio 23 d. įsakymu „Dėl skausmo diagnozavimo ir gydymo paslaugų suaugusiesiems ir vaikams teikimo reikalavimų ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“.

PAGRINDINĖS SAVOKOS

 

Skausmas – nemalonus jutiminis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamas atitinkamo pažeidimo terminu. 

 

Ūminis skausmas – vidutiniškai iki 3 mėnesių trunkanti normali fiziologinė reakcija, kylanti dėl audinius žalojančio operacijos, traumos ar ligos poveikio ir pasibaigianti audiniams sugijus (pasveikus).

 

Lėtinis skausmas – ilgiau nei 3 mėnesius besitęsiantis ir nesibaigiantis pažeistiems audiniams sugijus skausmas. Lėtinis skausmas laikomas atskira liga, slopinančia organizmo funkcines galias ir neigiamai veikiančia gyvenimo kokybę (pilnatvę).

 

Skausmo proveržis – nuolatinio gerai kontroliuojamo skausmo trumpalaikis staigus ir ryškus sustiprėjimas

 

Skausmo gydymo efektyvumas – santykinis dydis, kuris išreiškiamas skausmo intensyvumo mažėjimu (skausmo intensyvumo sumažėjimas daugiau kaip 50 proc. vertinamas kaip labai geras gydymo efektas, nuo 30 proc. iki 50 proc. –  kaip geras gydymo efektas, mažiau kaip 30 proc. – kaip kliniškai nereikšmingas ar neefektyvus gydymas) ir paciento funkcinės būklės bei gyvenimo kokybės pagerėjimu.

 

Nespecializuotas skausmo malšinimas – ūminio, lėtinio skausmo ir (ar) skausmo proveržio intensyvumo vertinimas pagal rekomenduojamas skausmo vertinimo skales, nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo skyrimas ir koregavimas, vadovaujantis skausmo diagnostikos ir gydymo protokolais, metodikomis ar tvarkos aprašais; skausmo gydymo efektyvumo įvertinimas.

 

Specializuotos skausmo diagnozavimo ir gydymo paslaugos (toliau – specializuotos SDG paslaugos) – pacientams teikiamos specializuotos asmens sveikatos priežiūros paslaugos: visapusiškai tiriamas, įvertinamas ir diagnozuojamas skausmas, parenkami ir (ar) taikomi specialūs skausmo gydymo būdai.

 

NESPECIALIZUOTAS SKAUSMO MALŠINIMAS

  1. 1.      Skausmo vertinimas ir medikamentinis gydymas

Vertinant skausmą rekomenduojama taikyti: a) trumpąją skausmo vertinimo formą; b) lietuviškas skausmo vertinimo skales (1 ir 2 pav.).

 

 

1 pav. Trumpoji skausmo vertinimo forma

Vardas, pavardė   Data

Prašome pažymėti ir užtušuoti kūno dalį (-is), kurią (-ias) Jums skauda

Neskauda Vertikaliu brūkšneliu pažymėkite skausmą, kurį jaučiate dabar

Pats stipriausias skausmas

Neskauda Vertikaliu brūkšneliu pažymėkite stipriausią ir silpniausią skausmą, kurį jautėte vakar

 

Trumpojoje skausmo vertinimo formoje paciento prašoma simboliu „X“  pažymėti skausmo patiriamas vietas, o simboliu “>“ – skausmo plitimo laukus. Vizualinės analogijos skalėje (VAS, 100 mm atkarpa) vertikaliu brūkšneliu pacientas pažymi tyrimo metu patiriamo skausmo intensyvumą (viršutinė skalė), taip pat dviem vertikaliais brūkšneliais praėjusios dienos silpniausio ir stipriausio skausmo intensyvumą (apatinė skalė). Taip paciento nusakomos trys skausmo intensyvumo pozicijos leidžia patikslinti per parą patiriamo skausmo svyravimus, kurie priklauso nuo įvairių veiksnių (medikamentų vartojimo, funkcinio krūvio, emocinis poveikio, miego ir kt.).

 

2 pav. Lietuvoje taikomos skausmo vertinimo skalės

Veidukų skalė 1  2  3 4  5   0 1 2 3  4 5  6 7 8 9 10

Nėra skausmo Silpnas skausmas Vidutinis skausmas   Stiprus skausmas Nepakeliamas skausmas

BŪTINOSIOS MEDICINOS PAGALBOS KATEGORIJOS IR MASTAI

Skubiosios medicinos pagalbos kategorija  2 kategorija  3 kategorija

Skausmo intensyvumas   Laikas, per kurį turi būti pradėta teikti pagalba

nepakeliamas skausmas stiprus skausmas

Paciento būklės vertinimas ir gydymas atvykus į asmens sveikatos priežiūros įstaigą turi būti pradėtas ne vėliau kaip per 10 min.

Paciento būklės vertinimas ir gydymas atvykus į asmens sveikatos priežiūros įstaigą turi būti pradėtas ne vėliau kaip per 30 min.

 

Lietuviškos skausmo vertinimo skalės yra patvirtintos LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu,  privalomos naudoti asmens sveikatos priežiūros įstaigose ir leidžia nustatyti, ar skausmo pacientas priskirtinas būtinosios medicinos pagalbos kategorijai. Lietuviškos skausmo skalės – tai vienoje lentelėje išdėstytos tarpusavyje suderintos trys atskiros skalės: a) veido grimasų (veidukų); b) skaitmeninė; c) žodinė. Būtina suprasti, kad įvertinus paciento patiriamo skausmo intensyvumą viena skale, jį galima patikslinti kita ir dar kita skale, galiausiai išvesti bendrą patiriamo skausmo intensyvumo vardiklį, perskaičiuotą į skaitmeninę (0–10) ar vizualinę (0–100 mm) skales. Lietuviškos skausmo skalės – tai originalus pasaulio skausmo skalių derinio pavyzdys. Skalių derinimas apskaičiuotas pagal Lietuviškojo skausmo klausimyno (A. Pakula, 1986) žodinę skausmo intensyvumo išraišką (silpnas, vidutinis, stiprus, nepakeliamas).

Teikiant nespecifinio skausmo malšinimo paslaugas, taip pat būtina vadovautis analgezinėmis pakopomis (3 pav.). Tai priemonė, paruošta pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) 1986 m. pateiktą onkologinio skausmo malšinimo skalę (4). Vadovaujantis analgezinėmis pakopomis, skausmo malšinimui skirti medikamentai yra suskirstyti į tris klases: a) neopioidiniai analgetikai; b) opioidiniai analgetikai; c) adjuvantiniai analgetikai. Be to, neopioidiniai analgetikai yra suskirstyti į poklasius: paprastuosius (acetaminofenas) ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), opioidiniai analgetikai – į silpnuosius (kodeinas, tramadolis) ir stipriuosius (morfinas, oksikodonas, fentanilis, metadonas ir kt.), o adjuvantiniai analgetikai – į antidepresantus (tricikliai, serotonino noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI) ir vaistus nuo epilepsijos (gabapentinas, karbamazepinas, pregabalinas ir kt.). Vaistai skiriamis pakopinės analgezijos pagal skausmo intensyvumą principu. Pagrindinis (bazinis) skausmą malšinantis preparatas parenkamas pagal skausmo intensyvumą (pirma, antra ar trečia pakopa), adjuvantinis analgetikas pridedamas kiekvienoje analgezijos pakopoje, o pradedant antrąja analgezijos pakopa skiriami visų trijų skausmo malšinimo klasių vaistai. Toks suderintas skausmo gydymas yra efektyvus ir padeda išvengti rizikingų, šalutinius poveikius sukeliančių reiškinių. Taip pat būtina nepamiršti, kad skausmas gydomas „pagal valandas“, t. y. skiriant medikamentus reguliariai taip, kad skausmas būtų nuolat slopinamas 24 val. 

 

3 pav. Skausmo malšinimo pakopos (modifikuota pagal PSO, 1986)

Skausmas tęsiasi arba stiprėja

Skausmas I pakopa II pakopa III pakopa

Neopioidai ± adjuvantai Silpni opioidai arba stiprūs opioidai mažomis dozėmis ± neopioidai ± adjuvantai

Stiprūs opioidai ± neopioidai ± adjuvantai

Skausmas Silpnas (VAS 1–3) Vidutinis (VAS 4–5)  Stiprus ir/ ar nepakeliamas (VAS 6–10)

 

  1. 2.      Lėtinio skausmo pirminis vertinimas

Sveikatos priežiūros specialistas turi gebėti skirti tokius lėtinio skausmo klinikinius požymius kaip:

-          nesiliaujant skausmui kartu pasireiškia nerimas, depresija ar kita psichopatologinė reakcija;

-          skausmas yra rezistentiškas gydymui;

-          skausmas pagal paciento įsitikinimus ir interpretaciją skiriasi nuo gydytojo nusakomos skausmo  interpretacijos, priežasties, gydymo.

Lėtinio skausmo vertinimui reikia gerai surinkti paciento ligos gydymo bei reabilitacijos anamnezę, žinoti paciento šeimos anamnezę. Pradinis lėtinio skausmo vertinimas gali trukti ilgai, gali prireikti pakartotinės konsultacijos.

Rekomenduojama, kad pirminis vertinimas apimtų:

-          Skausmo charakteristikų vertinimą: būkles ir aplinkybes, dėl kurių skausmas atsirado, skausmo topografiją, stiprumą, veiksnius, kurie paūmina ar silpnina skausmą, skausmo trukmę ir jo svyravimus per laiko matą. Šiam vertinimui paprastai naudojamas struktūrizuotas interviu, pokalbiai, atitinkami klausimynai, paciento apžiūra ir kai kada papildomi testai.

-          Paties paciento skausmo įsivertinimą ir kontrolę arba žinias apie paciento skausmą, surinktas iš šeimos narių, draugų, ypač jei pacientas yra vaikas arba turi bendravimo sunkumų.

-          Paciento lėtinio skausmo poveikį visuomeninei, socialinei, edukacinei, darbinei veiklai, įskaitant nedarbo atvejus, nedarbingumo išmokas.

-          Ankstesnio medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo rezultatus (atsakas į tipiškus analgetikus, šalutiniai poveikiai).

-          Sisteminį nerimo, depresijos ir kitų psichopatologinių reakcijų, atsiradusių dėl skausmo, registravimą, taip pat paciento įsitikinimų apie skausmą ir jo priežastis, gydymo efektų, kurie gali skirtis nuo tų, kurie vertinti gydytojo, fiksavimą.

Labai pravartu skausmo istoriją fiksuoti specialioje struktūrizuotoje anketoje (4 pav.), kurią pacientas gali pats užpildyti namuose. Tai bus svarbus pirminis paciento skausmo vertinimo dokumentas, padedantis tęsti tiek nespecializuotą skausmo malšinimą, tiek suteikiant specializuotas SDG paslaugas. 

 

Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 2

 

© 2006 Visos teisės saugomos.