ULAC praneša: per dešimt šių metų mėnesių pasaulyje užregistruoti 107 susirgimai poliomielitu ir tai, Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis, virš penkių kartų daugiau susirgimų, lyginant su pernai tuo pačiu laikotarpiu – atitinkamai 107 ir 19 atvejų.

Gama peilis - galvos stereotaksinės radiochirurgijos auksinis standartas

2019-10-08

Dr. Andrius Radžiūnas

LSMU MA Neurochirurgijos klinikos Funkcinės neurochirurgijos sektoriaus vadovas

 

Radiochirurgija pastaruoju dešimtmečiu labai sparčiai plečiasi dėl tobulėjančių technologijų. Jonizuojanti spinduliuotė yra efektyvi gydant daugelį intrakranijinių onkologinių procesų, tačiau jos pritaikymas yra ribojamas dėl potencialių šalutinių poveikių, kuriuos gali sukelti gama spinduliai, veikiantys šalia esančias sveikas smegenis. Radiochirurgija konceptualiai skiriasi nuo frakcionuotu būdu taikomos radioterapijos, kurios metu yra spinduliuojama daug kartų, mažomis dozėmis ir didelės apimties patologinėje zonoje. Radiochirurgijos metu skiriama viena, didelė gama spindulių dozė. Frakcionuotos radioterapijos metu veikiamos tik aktyviai ir greitai besidalančios ląstelės, tuo tarpu radiochirurgija veikia ląsteles nepaisant jų mitotinio aktyvumo, oksigenacijos ar radiojautrumo. Dėl šių savybių šis gydymo būdas yra nepamainomas radioatsparių galvos smegenų navikų gydymui. Lyginant su tradicine invazine neurochirurgija, kur galvos smegenų sritys yra paveikiamos tiesiogiai mechaniškai, čia veikiama netiesiogiai per biologinį audinių atsaką naudojant jonizuojančią spinduliuotę.

Atsiradus naudojos modifikacijos radiochirurgijos įrankiams jos ribos prasiplėtė ir radiochirurginiu gydymu laikoma, kuomet intrakranijiniai taikiniai gydomi ne daugiau nei per penkias frakcijas.  Radiochirurgija gali būti atliekama naudojant naujos kartos linijinius greitintuvus, cyber peilį ir gama peilį.

Lietuvoje radiochirurgija, kaip gydymo metodas, yra taikomas jau daugiau nei keletą metų. Didėjantys ligonių srautai, kuriems yra būtina savalaikė ir šiuolaikiška pagalba, sukėlė diskusijas apie gama peilio įsigijimą Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno klinikose (KK). Diskusijas, kokį intrakranijinei radiochirurgijai skirtą įrankį pasirinkti, lėmė aparato tikslumas, visam kūnui tenkanti jonizuojančios spinduliuotės apšvita gydymo metu. Gama peilio centro vieta pasirinktos Kauno klinikos dėl daugiau nei 35 metų neurochirurgų įdirbio stereotaksinėje neurochirurgijoje ir dėl to, kad LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje Lietuvos mastu yra išoperuojama daugiau nei pusė visų intrakranijinės patologijos atvejų. 

Pirmoji radiochirurginė operacija gama peiliu Lietuvoje buvo atlikta 2019 06 11. Pirmieji neurochirurgų žingsniai radiochirurgijoje ypač sudėtingi. Visų pirma, kad radiochirurgija iki šiol Lietuvoje buvo atliekama tik radioterapeutų, ir neurochirurgai šioje srityje atrodo keistai bei kai kam nepriimtinai. Vis dėlto gama peilis buvo sukurtas neurochirurgo ir skirtas dažniausiai neurochirurginei patologijai gydyti. Todėl ir Kauno klinikose gama peilis įdiegtas Neurochirurgijos klinikoje. Pirmieji gama peilio žingsniai radiochirurgijoje buvo žengti labai sklandžiai, kadangi buvo suformuota ypač profesionali multidisciplininė komanda, susidedanti iš dviejų neurochirurgų, dviejų radiochirugijoje turinčių patirtį radioterapeutų, dviejų medicinos fizikų ir dviejų radiotechnologų. Visose šalyse, kuriose pirmą kartą įdiegiamas gama peilis, iš karto deklaruojama, kad šis aparatas yra auksinis standartas intrakranijinei radiochirurgijai ir jokiu būdu jis neatima darbo iš kitų radiochirurgijos paslaugas teikiančių centrų, o siekia tapti komandos nariu, kuris gali padėti sudėtingais atvejais, kuomet reikia gydyti intrakranijinę patologiją. Labai džiugu, kad pradžioje nerimą kėlęs priešiškumas, daugiausiai dėl informacijos trūkumo, greitai išblėso ir dėl nuostabaus tarpdisciplininio bendradarbiavimo tarp skirtingų Lietuvos ligonių, jau rugsėjo mėnesį šiuo unikaliu aparatu bus atlikta šimtoji operacija.

 

Gama peilis

Gama peilis neurochirurgijoje yra naudojamas nuo 1968 m. Jį sukūrė neurochirurgas Lars Leksell. Pačioje pradžioje naudoti tik keletas kobalto (Co-60) šaltinių. Jie buvo pritvirtinti tiesiogiai prie stereotaksinio lanko. Pirmas teorinis modelis buvo sukurtas 1951 m., o jau 1953 m. jis jau buvo panaudotas pirmam ligoniui, sergančiam trišakio nervo neuralgija. Tuometinis šios ligos gydymas buvo labai invazyvus ir ligonį traumuojantis, neretai po tokių operacijų ligoniai mirdavo. Šiuo atveju taikinys buvo trišakio nervo ganglijus, kurį apšvitinus skausmas palaipsniui praėjo per penkis mėnesius. Kitas ligonis išsivadavo nuo trišakio nervo skausmo jau po keletos dienų ir gyveno be skausmo likusius 17 metų. Pirminis modelis buvo labai komplikuotas, o gydymas ilgai trunkantis. Tačiau pradinė sėkmė įkvėpė tobulinti šį radiochirurgijos įrankį. Tobulinant aparatą, į jį patalpinti 192 gama spinduliuotės šaltiniai ir pasiekta šiuolaikinės stereotaksinės neurochirurgijos reikalaujama paklaida < 0,5 mm. Jo tikslumas spinduliuojant intrakranijinius pažeidimus siekia 0,15 mm. Tai praplėtė jo panaudojimo galimybes klinikiniame darbe ir moksliniuose tyrimuose. Toks tikslumas leidžia išvengti gama spinduliuotės indukuoto žalingo poveikio aplink taikinį esančiam sveikam smegenų audiniui. Pradėjus taikyti šį personalizuotą gydymo metodą, prasiplėtė indikacijos jonizuojančiai spinduliuotei intrakranijinei patologijai.

2017 m. pasirodė penktos kartos gama peilis su komerciniu pavadinumu ICON. Ši modifikacija praplėtė gama peilio panaudojimo ribas. Prie aparato prijungtas pluoštininis kompiuterinis tomografas leidžia gydyti ligonius nenaudojant stereotaksinio rėmo, o ligonio galvą fiksuoti termoplastine kauke. Ligonio judesius stebi nuolatinė infraraudonųjų spindulių kamera, kuri gydymo metu leidžia pasiekti

Gama peilis yra efektyvi alternatyvi chirurginio gydymo priemonė, kuomet įprastinė neurochirurginė operacija nerekomenduotina ar negalima. Taip gali būti dėl didelės bendrinės anestezijos rizikos, per sunkios bendros ligonio būklės ar patologinis darinys yra sunkiai pasiekiamoje galvos smegenų zonoje. Radiochirurgija yra patvirtinta kaip saugus ir efektyvus gydymo būdas lyginant su įprastinėmis operacijomis. 2018 m. „Lancet Oncology“ pasirodė mokslinis tyrimas, kuriame 30 metų buvo stebėti 14 168 ligoniai, gydyti naudojant gama peilį, ir per stebėjimo laikotarpį antrinės malignizacijos ar maligninės transformacijos pasireiškimo dažnis yra toks pats, kaip ir natūrali CNS navikų atsiradimo rizika1. Todėl šį gydymo metodą galima atsakingai rekomenduoti gerybinius intrakranijinius darinius turintiems jauno amžiaus ligoniams. Ir specialistų deklaravimas, kad gama peilis gali sukelti antrinę malignizaciją, jau yra nepriimtinas.

Gama peilis yra galimas ir tuomet, kai ligoniui jau taikyti įprastiniai gydymo būdai nepadėjo. Šis metodas pastaruoju metu vis dažniau naudojamas kaip pirmo pasirinkimo gydymo metodas nedidelių matmenų gerybinių auglių atvejais – klausos nervo neurinoma, meningioma, hemangioblastoma, hipofizės adenoma, chordoma operuojamos su gama peiliu dėl ypač efektyvaus auglių augimo kontroliavimo.

Radiochirurgijos taikymas intrakranijiniams dariniams yra ribojimas priklausomai nuo darinio tūrio. Iki atsirandant penktos kartos gama peiliui ICON, ligoniams, kuriems diagnozuojami dariniai didesni nei 4 cm, šis gydymo būdas būdavo nerekomenduojamas dėl didelės rizikos aplinkinių, sveikų smegenų zonų per didelės apšvitos pavojaus. ICON technologinės savybės šias ribas praplėtė, todėl šiuo metu galima gydyti ir didesnius nei 4 cm darinius.

Stereotaksinės radiochirurgijos tikslas yra išvengti auglio recidyvavimo, išsaugoti ligonio funkcijas, bei užkirsti kelią naujų neurologinių deficitų atsiradimui ar galimo šalutinio radioterapijos poveikio naudojant kitus gydymo metodus. Kitas radiochirurgijos tikslas yra labai lokalizuotos didelės energijos dozės panaudojimas, ko nebūtų galima pasiekti kitais radioterapiniais metodais. Gama peilio panaudojimas sumažina riziką pažeisti šalia darinio esančias sveikas smegenis ar galvinius nervus, kas leidžia gydymą atlikta šalia kritiškai svarbių sričių kaip smegenų kamienas ar optinė kryžmė.

Pačios dažniausios indikacijos, kurioms yra naudojamas gama peilis yra: klausos nervo neurinomos, gerybinės meningiomos, hemangioblastomos, chordomos, švanomos, kraniofaringiomos, hipofizės augliai, solitarinės ir daugybinės metastazės, hamartomos, kavernomos, arterioveninės malformacijos, duralinės fistulės, trišakio nervo neuralgijos, atsparios lėtinio skausmo formos, tremoras, Parkinsono liga, epilepsija, akių navikai, lokalios recidyvuojančios gliomos, psichikos ligos.

Reikia pabrėžti, kad tik paminėtoms indikacijoms tinkamiausią gydymą parenka gydytojas neurochirurgas. Tai gali būti stebėjimas, atviro tipo operacija pilnai ar dalinai šalinant patologinį darinį, ar rekomenduojma gama peilio stereotaksinė radiochirurgija. Pastaruoju atveju ligonis aptariamas specialistų konsiliume bei paskiriamas rekomenduotas gydymas.

 

Meningiomos

Radiochirurgija yra efektyvi meningiomų gydymo metodika, kuomet jos diametras nesiekia 4 cm diametro ir yra sunkiai chirurgiškai pasiekiamoje zonoje ar ligonis nenori atviro tipo neurochirurginės operacijos. Taikant gama peilio radiochirurgiją, 10 metų laikotarpiu 93-97 proc. ligonių su gerybinėmis meningiomomis sustabdomas jų augimas, o 53-75 proc. meningiomų sumažėja. Atipinių meningiomų atveju, jų kontrolė 10 metų laikotarpyje siekia 50 proc. Anaplastinių meningiomų gydymas gama peiliu paprastai nerekomenduojamas dėl invazyvaus jo augimo pobūdžio, šių auglių sustabdytas augimas stebėtas 17 proc. ligonių2.

 

Klausos nervo neurinomos

Gama peilis yra efektyvus stabdant klausos nervo neurinomų augimą. Auglio sumažėjimas po šios terapijos stebėtas 97,5 proc. ligonių dešimties metų laikotarpiu. Šis gydymo metodas ypač rekomenduotinas didėjančioms klausos kanale randamoms neurinomoms, kadangi taikant gama peilį, išsaugoma 73 proc. ligonių klausa. Taikant atviro tipo operacijas tokio tipo neurinomų šalinimui, klausa išsaugoma tik 10 proc. ligonių. Veido nervo pažeidimas yra viena iš dažniausių komplikacijų, atliekant šių neurinomų šalinimą atvirų operacijų metu. Priklausomai nuo neurinomos dydžio, jis gali siekti iki 70 proc. Taikant gama peilį, nuolatinis veidinio nervo pažeidimo dažnis siekia tik 0,5 proc. 3

Radiochirurgija gama peiliu neretai tampa vienintelis šansas išsaugoti klausą antrojo tipo neurofibromatoze sergantiems pacientams.

 

Hipofizės augliai

Stereotaksinė radiochirugija gama peiliu hormonus sekretuojančioms ir nesekretuojančioms hipofizės adenomoms ypač tinkama, kadangi šalia auglio esantys regos nervai bei optinė kryžmė ypač jautri juonizuojančiai spinduliuotei. O dėl staigaus gama peilio skiriamos dozės gradiento kritimo pavyksta saugiai paveikti iki 2 mm šalia šių struktūrų esančią adenomą. Ši savybė ypač svarbi gydant hormonus sekretuojančias adenomas, kadangi sustabdyti hormonų sekreciją reikalinga didesnė gama spinudliuotės dozė. Be to, endokrininė remisija gama peiliu pasiekiama greičiau nei taikant standartinį radioterapinį frakcionuotą gydymą.

Naudojant gama peilį hipofizės auglių gydymui, 83-98 proc. ligonių pasiekta auglio kontrolė, hipopituitarizmas stebimas vidutiniškai 9 proc. ligonių. 4

 

Kraniofaringiomos

Gama peilis vis dažniau naudojamas kaip papildomas gydymo būdas ligoniams su kraniofaringioma. Studijoje, kurioje buvo naudotas gama peilis ir bleomicinas kartu, auglio tūris sumažėjo 74 proc. ligonių. Kitoje 36 mėnesius trukusioje studijoje, auglio progresavimas buvo sustabdytas 87 proc. ligonių, o 84 proc. ligonių gautos geros arba puikios klinikinės išeitys tiems, kuriems buvo naudotas stereotaksinis cistos aspiravimas ir/ar Ommaya rezervuaro implantavimas prieš gama peilį. 5

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 6

 

© 2006 Visos teisės saugomos.