Higienos instituto Sveikatos informacijos centras išleido leidinį „Lietuvos sveikatos statistika 2018/Health Statistics of Lithuania 2018“ Jame pateikiami praėjusių metų pagrindiniai Lietuvos sveikatos statistikos rodikliai, pavaizduoti lentelėse ir diagramose, bei trumpas gyventojų sveikatos rodiklių apibendrinimas lietuvių ir anglų kalbomis.

Sergančiųjų diabetu mitybos terapijos ypatumai

2019-10-29

Edita Saukaitytė Butvilė

Karoliniškių poliklinika

Doc. dr. Lina Zabulienė

VU MF Klinikinės medicinos institutas; Karoliniškių poliklinika

 

Cukrinis diabetas (CD) yra lėtinė liga, kuria sergant dėl insulino gamybos, sekrecijos ir jo poveikio pakitimų (audinių atsparumo insulinui) arba dėl abiejų priežasčių sutrinka visa medžiagų apykaita (angliavandenių, baltymų, riebalų), atsiranda lėtinė hiperglikemija ir daugelio organų ilgalaikis pažeidimas ar disfunkcija. CD gydymas yra kompleksinis, apimantis gydymą vaistais, mitybos terapiją, fizinį aktyvumą, paciento mokymą ir palaikymą. CD priežiūros ir gydymo tikslas yra gera savijauta ir visavertė kasdienė veikla.

 

Mitybos terapija, slaugytojo diabetologo ir gydytojo dietologo konsultacijos yra labai svarbi CD gydymo dalis, tačiau dažnai sudėtinga pacientams, nes reikalauja aktyvaus jų dalyvavimo, nusistovėjusių įpročių keitimo ir ilgalaikiškumo [1]. Mitybos terapija veiksmingai gerina glikemijos kontrolę, skatina svorio mažėjimą bei koreguoja širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius, todėl sergant CD ji turi būti neatsiejamai tęsiama ir pradėjus gydymą vaistais [14, 15].

Kasdienėje praktikoje hiperglikemijos kontrolė ir gydymo saugumas vertinami pagal gliukozės kiekį kapiliariniame kraujyje, matuotą savikontrolės aparatu ir glikozilinto hemoglobino A1c (HbA1c) tyrimą. Nustatyta, kad taisyklinga ir tinkama mitybos terapija, konsultuojant dietologui, gali sumažinti HbA1c 0,31 proc. sergantiesiems pirmo tipo CD [25, 34] ir 0,52,0 proc. sergantiesiems antro tipo CD [59, 34].

Dažniausiai sergantiesiems CD yra rekomenduojami tokie mitybos modeliai, kurie padeda valdyti CD bei apsaugo nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizikos. Tai Viduržemio jūros dieta (angl. Mediterranean diet), Šiaurės dieta (angl. Nordic diet), Hipertenziją stabdanti dieta (angl. Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH), vegetarinė dieta (1 lentelė).

Tinkama mitybos terapija turi būti individualizuota, intensyviai pradedama, reguliariai peržiūrima ir integruojama į pacientų savikontrolės mokymą [10, 11]. Jungtinių Amerikos Valstijų Mitybos ir Dietologijos Akademija rekomenduoja pacientą, kuriam pirmą kartą buvo nustatyta CD diagnozė,  iš karto siųsti dietologo konsultacijai, kurios trukmė būtų apie 4590 min. ir per pirmuosius 36 mėnesius būtų suteikiamos 34 tokios konsultacijos. Vėliau pagal paciento žinias ir glikemijos kontrolės rodiklius būtų sprendžiama dėl papildomų konsultacijų tikslingumo, tačiau per metus turėtų būti teikiama ne mažiau nei viena dietologo konsultacija [12]. Mitybos mokymas turi būti vykdomas individuliai ar mažomis grupėmis. Įrodyta, kad individualus konsultavimas mitybos klausimais yra naudingesnis nei grupinės konsultacijos. Grupinis mokymas turi apimti suaugusiųjų mokymo principus, pagrįstus praktine veikla, problemų sprendimu, vaidmenų žaidimu ir diskusijomis grupėse [1]. Nustatyta, kad kiekviena papildoma konsultacija dėl mitybos siejasi su retesne hospitalizacija, todėl mitybos terapija yra ekonomiškai naudinga, siekiant mažinti išlaidas asmens sveikatos priežiūrai [13].

Požiūris į sergančiųjų CD mitybą per pastarąjį šimtmetį po insulino atradimo keitėsi ir priklausė ne tik nuo įsitikinimų, žinių ir mokslinių įrodymų apie maisto medžiagų, specifinio maisto ar pačių mitybos modelių įtaką glikemijos kontrolei ar širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniams, bet ir nuo organizacijų, sudarančių sergančiųjų CD mitybos gaires, rekomendacijų. Šiame straipsnyje apžvelgsime dvi naujausias suaugusių asmenų, sergančiųjų pirmo ir antro tipo CD, mitybos terapijos gaires, tai – 2018 m. Kanados diabeto klinikinės praktikos gairių ekspertų komiteto paskelbtos Kanados mitybos terapijos gairės [1] ir 2019 m. pradžioje Amerikos diabeto asociacijos Diabeto medicininės priežiūros standarto mitybos ir gyvensenos gairės [15]. Europos diabeto studijų asociacijos (angl. European Association for the Study of Diabetes, EASD) Diabeto ir mitybos studijų grupės gairės paskutinį kartą buvo paskelbtos 2004 m., šiuo metu yra peržiūrimos bei atnaujinamos.


Mitybos terapijos tikslai:

  • Nurodyti sveikos mitybos principus – atkreipti dėmesį į maisto produktus, kuriuose gausu tam tikrų maistinių medžiagų ir adekvataus dydžio maisto porcijas, siekiant gerinti bendrą sveikatą bei pasiekti ir išlaikyti rekomenduojamą svorį, individualius glikemijos, arterinio kraujo spaudimo bei lipidų kontrolės tikslus, apsaugoti ar atitolinti nuo CD komplikacijų pasireiškimo ir raidos [14].
  • Nustatyti ir išaiškinti individualius mitybos poreikius, pagal asmens pasirinkimus, sveikatos raštingumą, norą ir galimybes priimti bei laikytis rekomenduojamų gyvensenos pokyčių.
  • Išlaikyti valgymo malonumą, neteisiant paciento ir nekritikuojant dėl jo maisto pasirinkimo.
  • Suteikti pacientui reikalingą informaciją ir praktinius įrankius, siekiant sukurti sveikos mitybos modelį, o ne akcentuojant mikro bei makronutrientų kiekius [14].

Pradedant mitybos terapiją, svarbios bendrosios sveikos mitybos rekomendacijos, akcentuojant būtiną suvartoti pakankamą angliavandenių, skaidulų, riebalų, baltymų, vitaminų ir mineralų kiekį, maisto produktų įvairovę, suteikiant žinių kaip pasirinkti mažo energijos tankio, bet pakankamą sotumą suteikiančius maisto produktus ir išlaikyti sveiką kūno svorį [1, 15]. Kol kas nėra nustatyta, koks angliavandenių, baltymų ir riebalų santykis sergantiesiems CD yra idealus, nes atlikta patikimų tyrimų, rodančių įvairių mitybos modelių bei skirtingų maistinių medžiagų proporcijų naudą sergantiesiems CD [2 lentelė]. Veiksmingiausia yra tokia mityba, kurios pacientas gali laikytis ilgą laiką, todėl mitybos modelis kiekvienam asmeniui turi būti individualus, parenkamas atsižvelgiant į paciento galimybes, svorį, gretutines ligas, norą keistis, gyvenimo būdą, ekonominę, socialinę padėtį ir kitus aspektus (3 lentelė) [1, 15].

 

Svorio mažinimas ir energijos poreikis

Apie 80–90 proc. sergančių antro tipo CD turi antsvorį ar nutukimą, o visceralinių riebalų perteklius trikdo kepenų ir kasos funkcijas, todėl būtina siekti sumažinti svorį bei pilvinį nutukimą [16].

Netekus 5–10 proc. kūno svorio gerėja glikemijos kontrolė, lipidų ir arterinio kraujo spaudimo rodikliai, todėl nurodoma, kad optimalu bei pageidautina yra netekti 7 proc. ir daugiau kūno svorio [17–19]. Pagal Jungtinės Karalystės diabeto gydymo gaires, nustačius CD, nutukusiems asmenims būtina siekti sumažinti kūno svorį 15 kg, nes toks svorio sumažėjimas siejasi su antro tipo CD remisija [20].

Pagrindinė svorio mažinimo taktika – kilokalorijų kiekio deficitas. Rekomenduojamas kasdienis 500–750 kilokalorijų deficitas arba 1200–1500 kcal/d suvartojimas moterims ir 1500–1800 kcal/d vyrams atsižvelgiant į pradinį kūno svorį [15].

Nėra nustatyta, koks turėtų būti idealus maistinių medžiagų santykis siekiant sumažinti svorį, sergantiems CD. Galimi įvairūs mitybos modeliai, kai rekomenduojamos skirtingos maistinių medžiagų proporcijos – daug ar mažai riebalų, vidutiniškai, mažai ar labai mažai angliavandenių, vegetarinė, Viduržemio jūros ir kitos dietos [1, 15, 20]. Jei mitybos terapija ir gyvenimo būdo korekcija nėra pakankamai efektyvūs, svarstytinas medikamentinis ir (ar) chirurginis nutukimo gydymas.

 

Angliavandeniai

Iki šiol atlikti moksliniai tyrimai pateikia nepastovius ir neretai prieštaraujančius rezultatus, kokį angliavandenių kiekį, rūšį ir jų santykį su kitomis maistinėmis medžiagomis turėtų suvartoti sergantieji CD. Rekomenduojama rinktis mažo glikeminio indekso maisto produktus, skaičiuoti suvalgomų angliavandenių kiekį ir matuoti glikemiją 2 val. nuo valgio pradžios bei taip sužinoti individualų atsaką į skirtingus angliavandenių šaltinius ir jų kiekį [15]. Nustatyta, kad sergantieji CD 44–45 proc. paros energijos gauna iš angliavandenių [21], tačiau pastaraisiais metais vis dažniau taikoma mažo angliavandenių kiekio dieta [MAKD], kai iš angliavandenių gaunama 26–40(45) proc. paros energijos kiekio vietoj anksčiau rekomenduotų 45–60 proc. [15].

MAKD ir mažo glikeminio indekso maisto produktų pasirinkimas (ypač esant gausesniam polinesočių riebalų ir mažam sočiųjų riebalų kiekiui) gali pagerinti lipidų rodiklius, išlaikyti stabilią glikemiją ir siejamas su mažesniu vaistų CD gydyti poreikiu, sergantiesiems antro tipo CD ar kai nustatoma tarpinė hiperglikemija (prediabetas) [22–26]. Atliktų tyrimų, vertinusių mažo angliavandenių kiekio dietų taikymą, palyginimas ir interpretavimas yra sudėtingas, nes atliekant tyrimus pacientai vartojo skirtingą angliavandenių kiekį. Tokia dieta ypač veiksminga pirmuosius vienerius metus, tačiau vėliau daugelis pacientų palaipsniui pradeda grįžti prie įprastos mitybos. Dėl to visi asmenys, norintys maitintis pagal mažo angliavandenių kiekio dietos principus, turi būti reguliariai nukreipiami dietologo konsultacijoms. MAKD netaikomos nėščioms ir maitinančioms moterims, sutrikus inkstų funkcijai bei turintiems valgymo sutrikimų anamnezę. Kol kas trūksta įrodymų apie tokios mitybos naudą sergantiesiems pirmo tipo CD [15].

Mažo glikeminio indekso ir mažos glikeminės apkrovos maisto produktų (dažnai turtingų skaidulomis bei visadaliais grūdais) vartojimas pagerina glikemijos kontrolę, sumažina hipoglikemijų dažnį, bendro cholesterolio ir didelio jautrumo C reaktyvaus baltymo kiekį [1].

Insulino vartojimo režimą rekomenduojama pritaikyti prie sergančiojo CD mitybos įpročių ir kasdienio fizinio aktyvumo, o ne atvirkščiai. Dėl plataus insulino preparatų pasirinkimo galima nesutrikdyti įprastos žmogaus dienotvarkės ir gyvenimo būdo. Svarbu, kad prieš valgį ar valgio metu sušvirkšta insulino dozė būtų tinkama ir visiškai padengtų su maistu gaunamų angliavandenių kiekį, o pavalgius neišsivystytų hiperglikemija ar hipoglikemija. Todėl greito veikimo insulino kiekis nustatomas pagal planuojamų suvalgyti angliavandenių kiekį, o pacientas turi žinoti angliavandenių šaltinius ir mokėti skaičiuoti angliavandenių kiekį, bet gali rinktis ką bei kada valgyti [15]. Ilgą laiką buvo manyta, kad tik angliavandeniai veikia glikemiją po valgio, tačiau šiuo metu įrodyta, kad riebalai, baltymai ir glikeminis indeksas yra svarbūs glikemijos po valgio svyravimams [40]. Sergantiesiems CD, rekomenduojamas didesnis skaidulų kiekis dėl jų privalumo padidinti sotumą, pagreitinti tranzito laiką virškinamajame kanale ir pagerinti glikemijos rodiklius [35, 36]. Tirpiųjų skaidulų, pavyzdžiui, avižų, miežių, balkšvojo gysločio vartojimas siejamas su geresne glikemijos kontrole ir mažesniu cholesterolio kiekiu [1]. Rekomenduojama suvartoti 14 g skaidulų 1 tūkst. kalorijų ar apie 20–35 g per dieną. Apie 50 g skaidulų, jei toleruojama, labai veiksmingai mažina glikemiją po valgio [1].

Pridėtiniai cukrūs, ypač cukrozė ir fruktozė, didina visceralinių riebalų ir trigliceridų kiekį, jei jų suvartojimas sudaro daugiau nei 10 proc. dienos energijos, ypač turintiems antsvorio ar nutukusiems asmenims [1].

 

Riebalai

Nacionalinė Medicinos Akademija rekomenduoja 20–35 proc. dienos kilokalorijų gauti iš riebalų [27], tačiau bendro sutarimo dėl idealaus riebalų kiekio nėra. Pripažįstama, kad svarbiausia yra riebalų tipas, o ne jų kiekis [1, 15]. Keletas randomizuotų kontrolinių tyrimų parodė, kad Viduržemio jūros dieta, kurioje gausu polinesočiųjų ir mononesočiųjų riebalų rūgščių gali pagerinti ir glikemijos, ir lipidų kontrolę. Rekomenduojama didinti omega 3 riebalų rūgščių turinčių produktų suvartojimą, į racioną įtraukiant žuvį, ypač riebią, nors du kartus per savaitę. Tačiau nenustatyta omega 3 riebalų rūgščių papildų nauda glikemijos korekcijai, pirminei bei antrinei širdies ir kraujagyslių sistemos ligų profilaktikai [15].  Sotieji riebalai turėtų būti ribojami, keičiami nesočiaisiais riebalais, bet ne rafinuotais angliavandeniais. Nustatyta, kad labai riebus maistas ilgiau išlaiko hiperglikemiją po valgio, nes prailgina maisto evakuaciją iš skrandžio ir taip vėlina glikemijos po valgio svyravimus. Pridėjus 35 g riebalų (apie 7 arbatinius šaukštelius) glikemija 5 val. po valgio padidėja 2,3 mmol/l [40].

Mėsos, kaip sočiųjų riebalų šaltinio, neigiamas poveikis širdies ir kraujagyslių ligų rizikai bei bendram mirtingumui yra patikimai įrodytas, tačiau kitas maistas, gausus sočiųjų riebalų (pieno produktai, palmių, kokosų aliejus) sąsajų su padidėjusiu mirtingumu, širdies ir kraujagyslių ligų ar CD rizika neturi [28, 37]. Transriebalų turėtų būti vengiama visuomet [1, 15].

 

Baltymai

Baltymai yra svarbūs CD mitybos terapijai. Sergantieji CD, ypač jei ligos kontrolė yra bloga, vyresniame amžiuje netenka reikšmingos dalies liesosios raumenų masės ir jos netenka greičiau nei nesergantieji CD. Apribojus baltymus, ypač jei sergantysis yra fiziškai neaktyvus ir neatlieka jėgos pratimų, greičiau netenka raumenų masės bei vystosi sarkopenija [38]. Rekomenduojamas baltymų kiekis priklauso nuo bendros mitybos struktūros. Įprastai siūloma, kad baltymai sudarytų 15–20 proc. bendro energijos kiekio arba 1–1,5 g/kg/d. Kai kurie klinikiniai tyrimai nustatė, kad esant didesniam baltymų kiekiui racione, 20–30 proc. glikemijos kontrolė yra geresnė [15]. Didesnis baltymų kiekis sumažina alkį, padidina sotumo jausmą ir lėtina liesosios raumenų masės sumažėjimą, jei mažinamas svoris [39]. Kita vertus, žinotina, kad didesnis baltymų vartojimas nulemia vėlyvus gliukozės po valgio svyravimus, tačiau tai priklauso nuo kartu suvartotų angliavandenių kiekio. Suvalgius 35 g baltymų ir 30 g angliavandenių (2 pakeitimus) glikemija 5 val. po valgio padidėja 2,6 mmol/l. Suvalgius 12,5–50 g vienų baltymų, glikemija nesikeičia, tačiau suvalgius 75–100 g baltymų glikemija po valgio padidėja. Taigi, jei maiste yra daugiau riebalų ir baltymų, gali prireikti didesnės insulino dozės vėlyvai hiperglikemijai po valgio suvaldyti [40].

Vis daugiau dėmesio skiriama baltymų šaltiniui ir kokybei. Sisteminė apžvalga ir randomizuotų kontrolinių tyrimų metaanalizė atskleidė, kad gyvulinės kilmės baltymų pakeitimas augalinės kilmės baltymais sumažino HbA1c, gliukozės bei insulino koncentraciją nevalgius vos per 8 savaites sergantiesiems pirmo ir antro tipo CD [29].

Jei sergantieji CD turi lėtinę inkstų ligą, lydimą albuminurijos ir (ar) sumažėjus glomerulų filtracijos greičiui, rekomenduojama suvartoti ne daugiau nei 0,8 g/kg/d baltymų [1, 15]. Toks baltymų ribojimas sumažina galutinės inkstų ligos stadijos dažnį sergantiems pirmo tipo CD, lydimu lėtinės inkstų ligos [30] bei pagerina HbA1c rodiklį ir mažina proteinuriją sergantiesiems abiejų tipų CD, turintiems lėtinę inkstų ligą [31, 32]. 

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 6

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.