Šiuo metu vienas pagrindinių pasaulio farmacijos kompanijų uždavinių – kuo greičiau sukurti vaistą nuo koronaviruso infekcijos. Kol jo dar neturime, daugelyje pasaulio šalių taikoma praktika koronaviruso infekciją gydyti vaistais Lopinaviru/Ritonaviru ir Hidroksichlorokvinu. Kol kas šių vaistų Lietuvoje yra užtektinai, nuolat ieškoma kanalų, kur jų gauti daugiau.

EKD Širdies nepakankamumo asociacijos sutarimas dėl diuretikų vartojimo gydant stazinį širdies nepakankamumą

2020-03-24

1 dalis

Širdies nepakankamumui būdingi ūmūs dekompensacijos epizodai, susiję su padidėjusia sergamumo ir mirštamumo rizika, tai lemia ir ekonominių rodiklių blogėjimą. Ryškėjantys audinių sąstovio simptomai ir požymiai – pagrindinės priežastys, dėl kurių pacientai, sergantys širdies nepakankamumu, skubiai kreipiasi į sveikatos priežiūros įstaigas.Nors stazinis širdies nepakankamumas dažnai išsivysto per ilgesnį laikotarpį iki ūmaus būklės pablogėjimo, šiame straipsnyje tokia būklė bus apibrėžiama kaip ūminis širdies nepakankamumas. Tik mažai daliai pacientų, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, sumažėjusios perfuzijos simptomai ir požymiai pasireiškia ūmiai. Atsižvelgiant į tai, kad svarbiausią vaidmenį esant širdies nepakankamumui užima ryškėjanti veninė hiperemija, renkantis gydymą diuretikai yra pagrindiniai medikamentai. Siekiant sumažinti stazės simptomus ir požymius, gairėse rekomenduojama skirti kilpinius diuretikus (I klasė, B lygmuo). Šiame straipsnyje, remiantis dabartiniais įrodymais ir ekspertų nuomone, aptariamas praktinis diuretikų vartojimas, kai pacientai serga ūminiu ir lėtiniu širdies nepakankamumu.

STAZINIS ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS

Bendrinės veninės hiperemijos (kongestijos, stazės) apibrėžimas ir mechanizmai

     Perkrova sergant širdies nepakankamumu apibūdinama kaip skysčių susikaupimo už ląstelės ribų simptomų ir požymių išraiška. Dėl to didėja širdies prisipildymo spaudimas,jį lemia širdies sistolinė ir diastolinė funkcijos, plazmos tūris, veninė talpa. Sergant širdies nepakankamumu, kai padidėjusi neurohumoralinė aktyvacija, skatinamas natrio susilaikymas inkstuose, kaupiasi skysčiai, didėja plazmos tūris. Be to, padidėjęs simpatinės nervų sistemos tonusas sukelia vidaus organų arterijų ir venų susitraukimą ir tai lemia kraujotakos persiskirstymą – mažėja kraujo vidaus organų kraujagyslėse, didesnis jo tūris susikaupia bendroje kraujotakos sistemoje. Dėl to veninis kraujas kaupiasi, formuojasi stazė, didėja širdies prisipildymo spaudimas. Sąstoviui venose išliekant ilgą laiką, taip pat esant padidėjusiai simpatinės nervų sistemos aktyvacijai, bendra veninės sistemos talpa ir jos funkcija ima silpnėti. Svarbu tai, kad terminai – „tūrio perkrova“ ir „stazė“, dažnai vartojami pakaitomis. Tačiau įrodyta, kad 54 proc. pacientų, stacionarizuotų dėl ūminio širdies nepakankamumo, kūno svoris per mėnesį iki stacionarizavimo padidėja iki 1 kg. Tai rodo, kad tūrio perkrova ne visiškai atspindi ūminio širdies nepakankamumo patofiziologiją, o kraujo tūrio persiskirstymas taip pat prisideda prie stazės išsivystymo simptomų ir požymių pasireiškimo. Be to, širdies nepakankamumas yra susijęs su kacheksijos išsivystymu, tai dar labiau apsunkina kūno svorio kitimo vertinimą. Dėl kacheksijos gali sumažėti plazmos baltymų, tai lemia plazmos onkotinio slėgio sumažėjimą, blogina plazmos prisipildymą iš intersticiumo. Be to, svorio sumažėjimas hospitalizacijos metu nebūtinai susijęs su sumažėjusiu sergamumu ir mirštamumu tiek ligoninėje, tiek išrašant į namus, tačiau svorio padidėjimas siejamas su blogesnėmis baigtimis. Todėl Europos kardiologų draugijos ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairės rekomenduoja atskirti ūmų skysčių persiskirstymą nuo tikrosios perkrovos dėl padidėjusio kraujo tūrio pacientams, kuriems nustatoma stazės požymių ir simptomų. Kadangi diuretikai dažniausiai vartojami susikaupusių skysčių pertekliui mažinti, šiame straipsnyje didžiausias dėmesys skiriamas bendrinei veninei hiperemijai (stazei), esant tūrio perkrovai.

STAZINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO NUSTATYMAS

     Nors vidukraujagyslinio slėgio ir tūrio santykis priklauso nuo klinikinės būklės ir tarp žmonių skiriasi, auksinis diagnostikos standartas, vertinant stazinį širdies nepakankamumą, išlieka širdies kateterizavimas, tiesiogiai matuojant dešiniojo prieširdžio ir plaučių kapiliarų pleištinį spaudimą. Kadangi šis diagnostikos būdas invazinis, klinikinėje praktikoje paprastai neatliekamas. Be to, plaučių arterijos kateterizavimas, palyginti su nuolatiniu klinikinės būklės stebėjimu, vertinant gydymo efektyvumą, nepagerino baigčių, kurios pateiktos studijoje Plaučių arterijos kateterizavimo efektyvumas vertinant stazinį širdies nepakankamumą. Analizuojant stazinį širdies nepakankamumą yra patvirtintas ir neinvazinių diagnostikos metodų tikslumas, tačiau jų specifiškumas ir jautrumas kinta (1 lentelė). Fiziniai stazės simptomai ir požymiai pasireiškia padidėjus prisipildymo spaudimui ir/ar kaupiantis ekstravaskuliniam skysčiui jau padidėjus prisipildymo spaudimui. Jungo venos pulsacija – vertingiausias rodmuo, žymintis perkrovos požymius. Ne tik padidėjęs spaudimas jungo venoje rodo stazinį širdies nepakankamumą, nes su šiuo požymiu gerai koreliuoja ir padidėjęs spaudimas kairėje širdies pusėje. Gydymo metu, keičiantis jungo venos spaudimui, lygiagrečiai keičiasi ir prisipildymo spaudimas kairėje širdies pusėje. Tačiau vertinant 50 pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu, duomenis nustatyta, kad stazės požymių (karkalai, edemos, padidėjęs jungo venos spaudimas) nerasta net 42 proc. pacientų, esant plaučių kapiliarų pleištiniam spaudimui ≥22 mmHg. Be to, dabartinėje praktikoje mažėja fizinio tyrimo įgūdžiai. Nors krūtinės ląstos rentgenograma gali rodyti stazės požymių plaučiuose ir skysčio susikaupimą, 20 proc. pacientų, sergančių staziniu širdies nepakankamumu, krūtinės ląstos rentgenograma gali būti nepakitusi.Plaučių ultragarsinis tyrimas tiksliau nei krūtinės ląstos rentgenograma paneigia intersticinę plaučių edemą ar skysčio susikaupimą pleuros ertmėje. Ultragarsiniu tyrimu galima nustatyti B linijas, kurios atsiranda dėl ekstravazacijos skysčio susikaupimo intersticiume ir alveolėse. Jei aptinkama daugiau nei trys B linijos daugiau nei dvejuose tarpšonkauliniuose tarpuose abipus, tai gali būti kaip diagnostinis žymuo nustatant intersticinę ar alveolinę edemą sergant ūminiu širdies nepakankamumu. Echokardioskopija gali padėti įvertinti spaudimą dešinėje ir kairėje širdies pusėje (1 lentelė), tačiau tyrimo tikslumas ūminio širdies nepakankamumo atveju yra mažesnis. Dešiniojo prieširdžio spaudimas gali būti vertinamas pagal apatinės tuščiosios venos spūdumą ir plotį. Spalvinis ir audinių dopleris naudingi analizuojant spaudimą kairėje širdies pusėje. Didėjant prisipildymo spaudimui, didėja ankstyvas diastolinis kairiojo skilvelio prisipildymo greitis (E banga). Tai rodo padidėjusį prisipildymo greitį esant sumažėjusiam e‘ dydžiui, ypač kai yra trumpas deceleracijos laikas ir žema A banga. Vis dėlto e‘ bangos vertinimas gali būti ribotas, jei širdies nepakankamumas yra progresuojantis. Gairės siūlo įvertinti natriuretinius peptidus visiems ūminiu širdies nepakankamumu sergantiems pacientams, ypač kai diferencijuojamos ne širdinės dusulio priežastys (I A). Natriuretiniai peptidai turi aukštą neigiamą prognostinę vertę atmetant ūmų stazinį širdies nepakankamumą (rodikliai, eksliuduojantys ūminį širdies nepakankamumą; B tipo natrio uretiniai peptidai (BNP)

EUVOLEMIJOS NUSTATYMAS

     Dauguma pacientų išleidžiami iš ligoninės dar esant klinikinių širdies nepakankamumo simptomų. Pavyzdžiui, po gydymo euvolemija nustatoma tik 15 proc. pacientų. Klinikiniai stazės požymiai išrašant iš ligoninės yra svarbus predikcinis blogesnių baigčių ir pakartotinio stacionarizavimo veiksnys, ypač jei blogėja ir inkstų funkcija. Tačiau net jei išleidžiant iš ligoninės ir nėra pasireiškusių klinikinių stazės simptomų, išeitys gali būti blogos. Dusulio sumažėjimas – blogas stazės išreikštumo žymuo, nes pacientams, nors ir nejaučiant dusulio, dažnai pasireiškia kitų klinikinių stazinio širdies nepakankamumo požymių. Tas pats būdinga ir siekiant sumažinti svorį iki tokio, koks buvo dar pacientui esant stabilios būklės. Gydant širdies nepakankamumą pasiekti euvolemiją – didelis iššūkis. Iki šiol nėra priimtas geriausias diagnostikos metodas, kaip nustatyti euvolemiją. Teoriškai, euvolemija susijusi su optimaliu skysčių tūriu, atitinkančiu kūno metabolinius poreikius, kai nėra intersticinio skysčio pertekliaus ar padidėjusio spaudimo širdies prisipildymo metu. Dauguma neinvazinių klinikinių tyrimų, vertinančių stazinį širdies nepakankamumą, yra paremti prisipildymo spaudimų matavimu (dešiniojo prieširdžio spaudimas >7 mm Hg, ar plaučių kapiliarų pleištinis slėgis >18 mm Hg). Tačiau jų tikslumas vertinant euvolemiją jau nesant stazės požymių – neaiškus. Kadangi biožymenis ištirti greita ir paprasta, jų vaidmuo nustatant stazinį širdies nepakankamumą didėja. Atrenkant biožymenis, svarbiausia ne tik jų koreliacija su stazės laipsniu, bet ir greitas kitimas priklausomai nuo ligos sunkumo. Natriuretiniai peptidai išskiriami esant padidėjusiai miokardo sienelės įtampai, taip rodomas padidėjęs širdies prisipildymo spaudimas.Tačiau įtakos natriuretinių peptidų kiekiui gali turėti daugelis veiksnių. Iki šiol nėra atsitiktinių imčių klinikinių ūminio širdies nepakankamumo gydymo efektyvumo tyrimų, kurie patvirtintų, kad klinikinės baigtys pagerėja vertinant natriuretinių peptidų reikšmę. Tačiau natriuretinių peptidų koncentracijos pokyčiai gali padėti įvertinti riziką. Nustatyta, kad gydant vaistais ar spontaniškai sumažėjęs šio biožymens kiekis (palyginti su ankstesniais tyrimais), gali būti susijęs su klinikinių baigčių pagerėjimu. CD146, angliavandenių antigenas 125, adrenomedulinas – nauji biožymenys, tiksliau rodantys padidėjusį kraujagyslių sienelių spaudimą. Jie kartu su natriuretiniais peptidais galėtų suteikti naudingos papildomos informacijos vertinant širdies perkrovą. Tačiau šiuo metu tokie žymenys dažniau naudojami moksliniuose tyrimuose ir klinikinėje praktikoje taikomi retai.Padidėjusi hemoglobino koncentracija gali būti kaip žymuo, rodantis vidukraujagyslinio kraujo tūrio sumažėjimą. Hemoglobino koncentracijos kitimas neparodo absoliutaus plazmos tūrio, nes gali atspindėti tik reliatyvų plazmos tūrio sumažėjimą. Nustatyta, kad tik vėlesniu hospitalizacijos periodu padidėjusi hemoglobino koncentracija buvo susijusi su geresnėmis baigtimis. Be to, nedideli hematokrito pokyčiai gali būti susiję su kraujavimu, flebotomija, blužnies hiperemija, laikysenos pokyčiais. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad padidėjusi kreatinino koncentracija plazmoje klinikinėje praktikoje dažnai interpretuojama kaip cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas, tuomet gydytojai sumažina diuretikų dozę remdamiesi tuo, kad tolesnis gydymas gali pažeisti inkstų kanalėlius. Iš tikrųjų, gydant stazinį širdies nepakankamumą diuretikai neturėtų būti nutraukti iš karto, kai tik padidėja kreatinino koncentracija, ypač esant išliekantiems stazės požymiams. Be to, gydymo metu padidėjusi kreatinino koncentracija nėra susijusi su vidine inkstų kanalėlių pažaida. Klinikinės baigtys ypač blogos, jei pacientai išleidžiami į namus išlikus stazės simptomų ir blogėjant inkstų funkcijai. Be to, per didelis dėmesys skiriamas biožymenų koncentracijai, vertinant, kad padidėjęs jų kiekis gali rodyti organizmo perkrovą dėl skysčių. Tai gali lemti neteisingą gydymo taktiką didinant diuretikų dozę nesant reikšmingos stazės. Dėl to gali sutrikti inkstų funkcija, atsirasti hipotenzija ir kitų nepageidaujamų reiškinių. Ir, atvirkščiai, sumažėjusi biožymenų koncentracija gali klaidingai rodyti, kad stazė organizme taip pat mažėja. Kongestinio širdies nepakankamumo būklės vertinimas išleidžiant iš ligoninės paremtas daugeliu rodiklių – klinikinių simptomų analize ramybėje ir krūvio metu, biožymenų įvertinimu, instrumentiniais tyrimais. Ir tai turbūt geriausia šiuolaikinė strategija (1 pav.), nors perspektyviai niekada nevertina.

Diuretikų veikimo mechanizmas gydant širdies nepakankamumą

     Esant staziniam širdies nepakankamumui, tūrio perkrovai, lėtinis natrio ir vandens susilaikymas didina vidukraujagyslinį tūrį, tad ryškėja ir ekstravaskulinio skysčio perteklius. Be ultrafiltracijos, natriurezės ir diurezės padidinimas yra vienintelis būdas iš organizmo pašalinti daugiau vandens ir natrio. Diuretikai skatina didesnį natrio ir vandens šalinimą per inkstus. Plačiai vartojamų diuretikų sėkmę lemia gerai žinoma jų farmakodinamika ir farmakokinetika. Diuretikų farmakologinių savybių santrauka pateikiama 2 lentelėje.

 

Atsakas į gydymą diuretikais sergant širdies nepakankamumu

     Norint pasiekti euvolemiją, sėkmingą gydymą lemia tūrio perkrovos sunkumas ir atsakas į diuretikus. Organizmo atsakas į gydymą diuretikais apibrėžiamas kaip jų gebėjimas sukelti natriurezę ar diurezę. Kai nepavyksta pasiekti euvolemijos, o vaistai natriurezę didina nepakankamai, vadinasi organizmas atsparus gydymui. Atsaką į gydymą reikėtų vertinti pagal skiriamų diuretikų dozę ir grupę, perkrovos sunkumą, kūno sandarą ir inkstų funkciją. Kadangi kilpiniai diuretikai yra pagrindinė diuretikų grupė, skiriama gydant širdies nepakankamumą, dažnai terminai „atsparumas gydymui diuretikais“ ar „atsparumas gydymui kilpiniais diuretikais“, vartojami pakaitomis. Siekiant įvertinti atsaką į pradėtą gydymą, gydytojams reikia turėti tam tikrus rodiklius, pagal kuriuos galėtų spręsti, ar vaistai veiksmingi. Šiuo metu dažniausiai vertinamas kūno svorio pokytis ir išskiriamo šlapimo kiekis. Nors kūno svorio nustatymas yra paprastas diagnostikos metodas, tačiau rezultatų svyravimas ir techniniai neatitikimai gali ne visada atspindėti tūrio persiskirstymo pokyčius organizme. Vis dėlto ryšys tarp svorio mažėjimo ir išskiriamų skysčių kiekio yra silpnas.               

Kadangi gydymo diuretikais tikslas iš organizmo pašalinti natrio perteklių (kartu ir vandens), natrio koncentracijos šlapime matavimas neseniai sulaukė susidomėjimo. Nustatyta, kad natrio kiekis šlapime išgėrus pirmą kilpinių diuretikų dozę 1–2 val. stipriai koreliuoja su išskirto natrio kiekiu 6 valandas rinktame šlapime. Tokia strategija gali padėti gydytojams įvertinti sisteminį organizmo atsaką į diuretikus ir galimai tiksliau koreguoti gydymą. Tačiau natrio koncentracija šlapime gali pakisti reikšmingai tada, kai sergant ūminiu širdies nepakankamumu kilpiniai diuretikai vartojami nepertraukiamai keletą dienų.Nepaisant padidėjusios diurezės, natriurezės sumažėjimas pastebimas vėliau. Todėl, hipotoninio šlapimo ima daugėti tik po kelių gydymo kilpiniais diuretikais dienų. Atsakas į gydymą gali būti susijęs su inkstų hemodinamika, neurohumoraliniais veiksniais, inkstų struktūriniais pakitimais. Nors kelių tyrimų rezultatai parodė prognostinę natrio kieko šlapime nustatymo vertę po pirmosios kilpinių diuretikų dozės, jo nustatymo vertė po kelių dienų gydymo lieka neištirta. 

     Atsparumo gydymui diuretikais patofiziologija gali būti susijusi su daugelio veiksnių įtaka ir apima simpatinės nervų sistemos, renino–angiotenzino–aldosterono sistemos aktyvaciją, nefrono remodeliaciją, buvusius inkstų funkcijos pokyčius, diuretikų farmakokinetikos sutrikdymą, vidukraujagyslinio skysčio sumažėjimą, susijusį su lėtu plazmos prisipildymu. Todėl siekiama, kad kongestinio širdies nepakankamumo gydymas diuretikais, kai pacientams blogėja inkstų funkcija (kreatinino koncentracija padidėjusi >17,8 mcmol/l per paskutines 12 savaičių iki dekompensuoto širdies nepakankamumo), būtų pakopinis, paremtas nuolatiniu gydymo efektyvumo vertinimu, palyginti su standartiniu gydymu didelėmis diuretikų dozėmis.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 2.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.