HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Makšties mikrobiotos ligos: diagnostikos ir gydymo ABC

2020-05-28

Doc. dr. Adrius Gaurilčikas

LSMUL Akušerijos ir ginekologijos klinika

 

Klinikinė situacija

Pacientė Milda kreipėsi į šeimos gydytoją konsultacijos. Jai trisdešimt aštuoneri. Lėtinėmis ligomis neserga, tačiau kartkartėmis aplanko šeimos gydytoją susirgusi ūminėmis kvėpavimo takų ligomis. Onkocitologinis tepinėlis dėl gimdos kaklelio vėžio Mildai buvo atliktas prieš penkerius metus – norma. Šeimos gydytojo paklausta, kas nutiko, pacientė vienu sakiniu pasiskundžia: „Daktare, jau antra savaitė kaip mane vargina išskyros iš makšties...“ Pasiteiravusi, ar nieko neskauda, ar nevargina kitos sveikatos bėdos, gydytoja pacientei rašo siuntimą pas ginekologą.

 

 

Ginekologinių simptomų ir ligų karma

 

Sunku būtų pasakyti kiek, bet nemaža dalis šeimos gydytojų, išgirdę, kad pacientė skundžiasi pakitusiomis išskyromis iš makšties ar kitomis ginekologinėmis bėdomis, rašytų siuntimą pas ginekologą. Lietuvoje nėra sudėtinga sulaukti gydytojo ginekologo konsultacijos, tad toks klinikinės situacijos sprendimas nesukelia pernelyg didelių rūpesčių pacientei, o gydytojams ginekologams garantuoja nuolatinį pacienčių srautą. Konsultacijos dėl makšties išskyrų dažnai sudaro 70–80 proc. visų šios specialybės gydytojų konsultacijų. Tačiau ar iš tiesų tokiais atvejais pacientėms visada reikalinga gydytojo ginekologo konsultacija? Ar reikia papildomai registruotis, gaišti kelias valandas ar visą dieną? Ar šeimos gydytojui neužtenka kompetencijos, drąsos, o gal motyvacijos padėti daliai pacienčių pasveikti?

 

Svarbios anamnezės detalės

 

Pakitusiomis išskyromis iš makšties pacienčių gali būti įvardijama visa puokštė įprastos savijautos pokyčių. Tam tikrais atvejais tai galima paaiškinti fiziologinėmis priežastimis. Pavyzdžiui, gausesnės gleivingos išskyros mėnesinių ciklo viduryje būna ovuliacijos metu. Tačiau kartais pacientės net negausų kraujavimą iš makšties gali įvardyti kaip pakitusias išskyras. Ypač tai būdinga vyresniame amžiuje. Taigi pirmiausia, norėdami padėti, pacientę turime išsamiai išklausinėti. Klausimai turėtų padėti struktūrizuotai išsiaiškinti šias detales: išskyrų pobūdį, atkreipiant dėmesį į kraujo priemaišų jose galimybę, išskyrų atsiradimo laiką, aplinkybes ir pasikartojimo dažnį, apimti kitus galimus gretutinius simptomus ir svarbias aplinkybes, kaip antai lytinio gyvenimo ypatumus, vartotus ar vartojamus vaistus, medicinines priemones, lėtines ligas (cukrinis diabetas, imunitetą silpninančios ligos), higienos įpročius, darbinę veiklą ir pomėgius.

 

Kraujo priemaišos makšties išskyrose – ginekologo konsultacija

Kraujo priemaišos makšties išskyrose yra svarbi aplinkybė tiek reprodukciniame amžiuje, tiek ir po menopauzės. Reprodukcinio amžiaus pacientėms pasirodžius kraujo makšties išskyrose reikia atmesti su nėštumu susijusias komplikacijas – gresiantį ar vykstantį persileidimą, negimdinį nėštumą. Todėl tokiais atvejais svarbu patvirtinti ar paneigti pacientės nėštumą. Jei pacientė nežino, kad laukiasi, tačiau negali paneigti nėštumo galimybės (gyvena lytinį gyvenimą, bet nenaudoja nuolatinės kontracepcijos), reikia atlikti kokybinį nėštumo testą šlapime. Jei pacientė pasirodytų esanti nėščia, esant kraujingų išskyrų iš makšties, būtų reikalinga ginekologo konsultacija. Atmetus nėštumo galimybę reprodukcinio amžiaus pacienčių atveju ir visais atvejais po menopauzės, būtina ištirti pacientę dėl galimo gimdos kaklelio ar gimdos gleivinės vėžio. Dėl to pacientei taip pat reikalinga ginekologo konsultacija. Vadinasi, kraujo priemaišų buvimas makšties išskyrose reiškia, kad greičiausiai pacientei reikalinga gydytojo akušerio-ginekologo konsultacija. Gydytojas ginekologas būtų be galo dėkingas, jei rašydami siuntimą pateiktumėte informaciją apie pacientės gimdos kaklelio onkocitologinę patikrą, gretutines ligas, vartojamus vaistus.

 

Fizinės išskyrų savybės

Klausdami apie makšties išskyrų pobūdį, turime išsiaiškinti jų konsistenciją (skystos ir homogeniškos, putotos, tirštos nehomogeniškos ar tiesiog gleivės), spalvą (bespalvės, pilkšvos, gelsvos ar žalsvos), kvapą (nemalonaus kvapo ar bekvapės), kiekį (negausios, vidutinio gausumo ar gausios). Dažnai pacientės savo patiriamus pojūčius nusako skirtingai, todėl reikėtų pabandyti makšties išskyrų pasikeitimą priskirti kuriai nors grupei – taip iškart numatant galimą sutrikusios makšties mikrobiotos priežastį (1 lentelė).

 

Išskyros iš makšties – pirmąkart ar vis kartojasi

Makšties išskyrų atsiradimo laikas ir aplinkybės ir dar svarbiau – šio negalavimo atsiradimo dažnis lemia, ar šeimos gydytojas pacientę gali sėkmingai ištirti ir paskirti gydymą. Jei išskyros pacientę vargina pirmą kartą gyvenime arba retai, pacientė nėra gydžiusi šios ligos vaistais, didelė tikimybė, kad klinikiniais simptomais ir požymiais pagrįsta (pagal galimybes patvirtinta mikroskopija ar greitaisiais testais, ar mikrobiologiniais tyrimais) makšties liga gali būti sėkmingai pagydyta empirine terapija [1]. Vadinasi, šiais atvejais šeimos gydytojas gali sėkmingai išspręsti problemą.

Tačiau jei makšties išskyros vargina dažnai (>4 kartus per metus) arba pacientė vartoja ar yra vartojusi kokių nors sisteminių ar vietinių vaistų šiam ligos epizodui gydyti, būtina mikroskopijos (mikrobiologijos ar greitosios diagnostikos) metodais patvirtinti ligą; gali būti reikalinga nustatyti sukėlėjo jautrumą vaistams ar paskirti gydymą ligos pasikartojimo prevencijai [1]. Todėl šiais atvejais pacientei bus reikalinga gydyto ginekologo konsultacija.

 

Gretutiniai simptomai – prasidėjusio makšties uždegimo pasekmė

Pagausėjusios išskyros iš makšties yra sutrikusios ar sutrikdytos makšties mikrobiotos simptomas. Šią būklę gali pasunkinti makšties uždegimas, kuris, nelygu priežastis, gali pasireikšti įvairiais simptomais: skausmu, paprastai deginančio ar duriančio pobūdžio vulvos srityje, vulvos niežuliu, vulvos eritema ar edema, tam tikrais atvejais – vulvos išopėjimu, sutrūkinėjimu, makšties eritema ar edema, dispareunija (skausminga sueitis, ypač jos pradžia), dizurija. Apie šiuos simptomus neretai pacientės reikia paklausti atskirai. Kai kurių gretutinių simptomų buvimas gali nurodyti pacientės negalavimo priežastį (pavyzdžiui, esant stipriai dizurijai, derėtų pagalvoti, kad gausių makšties išskyrų priežastis gali būti trichomoninis kolpitas kartu su uretritu).

 

Svarbiausios makšties mikrobiotos ligos ir jų požymiai

 

Makšties (uterovaginalinė) mikrobiota (mikrobiomas) – makštyje (moters genitalijose) gyvenančių mikroorganizmų visuma. Jos sudėtis unikali tarsi piršto antspaudas. Išoriniai ar vidiniai organizmo veiksniai gali reikšmingai sutrikdyti šią pusiausvyrą ir tuomet gali įsivyrauti nebūdinga sveikai mikrobiotai mikrorganizmų rūšių grupė ar atskira rūšis. Pagal tai, kokie mikroorganizmai sutrikdo mikrobiotos pusiausvyrą, išskiriamos kelios svarbiausios sutrikusios makšties mikrobiotos ligų grupės (1 pav.). 

 

 

Bakterinė vaginozė

Bakterinė vaginozė (BV) – makšties mikrobiotos disbiozė, įsivyravus anaerobiniams mikroorganizmams. Tai dažniausia pakitusių makšties išskyrų priežastis reprodukciniame amžiuje, tačiau gali pasitaikyti ir perimenopauzės metu. Jos tiksli etiologija nėra aiški. Manoma, kad svarbus patogenezės elementas yra ant makšties gleivinės G. vaginalis suformuojama bioplėvelė, predisponuojanti anaerobinių bakterijų dominavimą [2,3]. Naujų tyrimų duomenimis, bioplėvelei susidaryti reikalinga Gardnerella vaginalis ir Atopobium vaginae sinerginė sąveika [2] (2 pav.). Molekuliniais metodais šiuo metu nustatoma BV būdingų bakterijų rūšių (BV bakterijos 1,2,3, Sneathia spp.), apie kurias anksčiau nebuvo žinoma, tačiau jos gali būti labai reikšmingos disbiozės persistavimui ir atsparumui antibakteriniams vaistams, ypač metronidazolui [3, 4].

BV atveju pacientę labiausiai vargina nemalonaus specifinio kvapo vidutinio gausumo ar gausios išskyros. 50 proc. moterų, kurioms nustatoma BV, klinikinių simptomų nejaučia. BV atveju disbiozė uždegiminio organizmo atsako paprastai nesukelia, todėl niežulys, skausmas ar kiti uždegimo simptomai nėra būdingi.

 

Makšties kandidozė

Makšties kandidozė (MK) – makšties mikrobiotos disbiozė, peraugus Candida spp. grybeliui (Candida albicans – 90 proc.). 60–70 proc. reprodukcinio amžiaus moterų yra kolonizuotos Candida spp., 75–80 proc. gyvenime bent kartą patiria MK simptomų, o 6–10 proc. kenčia nuo lėtinės atsinaujinančios MK (serga 4 ar daugiau kartų per metus). MK predisponuojantys veiksniai: antibiotikų vartojimas, nėštumas, cukrinis diabetas, imunosupresiniai vaistai (pvz., kortikosteroidai).

MK būdingos baltos, heterogeniškos, panašios į varškę, negausios ar vidutinio gausumo makšties išskyros. Simptominės MK atveju reikšminga esti vietinė uždegiminė organizmo reakcija. Tai lemia gretutinius simptomus, todėl MK atveju būdingas niežulys, deginimo jausmas vulvos srityje, vulvos eritema, dispareunija, o uždegimui įsisenėjus – vulvos edema, odos įtrūkimai.

 

Aerobinis vaginitas

Aerobinis vaginitas (AV) – makšties mikrobiotos disbiozė, kritiškai sumažėjus Lactobacilli spp., išvešėjus kitoms aerobinėms bakterijų rūšims. AV atveju mikrobiotos pokyčiai ilgalaikiai, kartu pasireiškia vietinės uždegiminės reakcijos makštyje. Simptomus jaučia iki 90 proc. moterų, kurioms išsivysto AV: būdingos pūlingos makšties išskyros, deginantis ar duriantis skausmas vulvos srityje, dispareunija, uždegimui įsisenėjus – makšties eritema ir edema, makšties išopėjimas.

 

Makšties trichomonozė

Makšties trichomonozė (T) – lytiniu keliu (suaugusiesiems – beveik visuomet), per vandenį (maudantis), buities reikmenis plintanti infekcinė liga, kurią sukelia trichomonos (Trichomona vaginalis), patekusios į urogenitalinį traktą. 90 proc. atvejų kartu su trichomonoze makštyje moterims pasireiškia ir trichomonozė šlaplėje, retais atvejais pasitaiko išimtinai šlaplės trichomonozė. T. vaginalis infekcijai būdinga stipri vietinė uždegiminė reakcija makštyje, ženkliai padidėja leukocitų koncentracija.

Simptomai vargina iki 70 proc. moterų, užsikrėtusių trichomonomis. Būdinga gausios makšties išskyros (70 proc.), iki 30 proc. atvejų – jos žalsvai gelsvos ir putotos. Dėl vietinės uždegiminės reakcijos, sergant T būdinga vulvos niežulys, rečiau – makšties eritema ir edema, retai – apatinės pilvo dalies skausmas. Dėl trichomoninio uretrito neretai kartu pasireiškia dizurija.

 

Pagrindiniai makšties mikrobiotos ligų diagnostikos metodai ir principai

 

Klinikiniai simptomai

Klinikiniai simptomai svarbūs bet kurios makšties mikrobiotos disbiozės ligos diferencinei diagnostikai. Nesant klinikinių simptomų, pacienčių tirti dėl bakterinės vaginozės, makšties kandidozės ar aerobinio vaginito nereikia, tačiau dėl trichomonozės gali būti tiriamos jokių simptomų nejaučiančios tam tikrų rizikos grupių moterys.

 

Makšties išskyrų pH matavimas

Tai paprastas tyrimas, atliekamas specialią indikatorinę juostelę sumirkius makšties išskyrose. Padidėjęs makšties pH būdingas bakterinei vaginozei (vienas iš Amselio klinikinių BV diagnostikos kriterijų), taip pat – trichomonozei.

 

Šviežio makšties tepinėlio mikroskopija

Tyrimas atliekamas mikroskopuojant šviežią makšties tepinėlį ant jo užlašinus lašą fiziologinio tirpalo. Tepinėlį iš makšties gali paimti gydytojas, slaugytoja ar pati pacientė [1,5]. 

 

Makšties tepinėlio mikroskopija, dažant Gramo būdu

Tyrimas atliekamas laboratorijoje mikroskopuojant makšties tepinėlį, nudažytą Gramo būdu. Kaip jau minėta, nenukenčiant tyrimo tikslumui, tepinėlį iš makšties gali paimti gydytojas, slaugytoja ar pati pacientė [1,5]. Šis tyrimas gali būti naudojamas diagnozuoti BV (skaičiuojamas Nugento indeksas arba tepinėlio įvertinimas pagal Hay-Ison kriterijus (šiuo metu jautriausias tyrimo metodas BV diagnozuoti), kandidamikozei (pamačius grybų micelių, sporų ar pseudohifų), AV (kompleksiškai įvertinus makšties terpę, skaičiuojamas AV indeksas).

 

Makšties išskyrų pasėlis

Tyrimas atliekamas laboratorijoje tiriant specialioje terpėje išsėtą makšties išskyrų pasėlį. Dėl nedidelio jautrumo ar specifiškumo, arba sudėtingo ir brangaus auginimo BV, AV ar TV atveju šio bakteriologinio tyrimo vertė nėra didelė, tačiau makšties išskyrų pasėlio tyrimas svarbus atsinaujinančios makšties kandidozės atvejais, kai svarbu nustatyti sukėlėją ir įvertinti jo jautrumą antimikrobiniams agentams.

 

Molekulinės diagnostikos metodai

Makšties išskyrų tyrimai atliekami laboratorijoje arba gydytojo ginekologo (greitaisiais diagnostikos testais), tiriant makšties išskyrų ar šlapimo (TV atveju) mėginį. PGR metodu pagrįstas makšties išskyrų ar šlapimo mėginio tyrimas yra jautriausias trichomonozės tyrimas. Molekulinės diagnostikos metodai gali būti naudojami nustatyti BV ar AV.

 

Makšties mikrobiotos ligų gydymo principai

 

Šeimos gydytojo praktikai aktualūs makšties mikrobiotos ligų (naujų arba ūminių atvejų) gydymo principai apžvelgiami 2 lentelėje. 2018 metais patvirtintos jungtinės Europos, Tarptautinės lytiškai plintančių ligų draugijos ir Pasaulio sveikatos organizacijos makšties mikrobiotos disbiozės ligų diagnostikos ir gydymo gairės [1]. Palyginti su ankstesnėmis gydymo nuorodomis, kiek pasikeitė BV gydymo pricipai. Nors pirmo pasirinkimo vaistu BV gydyti išlieka metronidazolas arba klindamicinas, atsiradus įrodymų apie galimą mikroorganizmų atsparumą metronidazolui, ypač susiformavus anaerobinių mikroorganizmų bioplėvelei makšties gleivinėje, kaip alternatyva metronidazolui nurodomas dekvalinio chloridas (makšties tabletės po 10 mg) [1]. Keletą dešimtmečių šis antibakterinis vaistas naudotas kai kuriose, daugiausia – vokiškai kalbančiose Europos šalyse. Ši medžiaga pasižymi antiseptiniu bei antibiotiniu poveikiu mikroorganizmams ir, tyrimų duomenimis, geriau nei metronidazolas prasiskverbia į anaerobų formuojamą bioplėvelę, galvojama, kad jai nesusidaro mikroorganizmų atsparumas [4]. Palyginti su metronidazolu, vartojant dekvalinio chlorido makšties tabletes, kur kas rečiau pasireiškia šalutiniai poveikiai. Remiantis kelių klinikinių tyrimų duomenimis, dekvalinio chlorido makšties tabletes esant poreikiui galima saugiai skirti nėščiosioms ir pirmąjį nėštumo trimestrą. Todėl šeimos gydytojo praktikoje, remiantis klinikiniais simptomais ir (esant galimybei) bakterioskopiniu metodu nustačius bakterinę vaginozę, dėl aprašytų savybių (efektyvaus veikimo net ir susiformavus anaerobinių mikroorganizmų bioplėvelei makšties gleivinėje, saugumo) dekvalinio chlorido makšties tabletės yra gera alternatyva tiek sisteminiam, tiek vietiniam gydymui metronidazolu.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 2.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.