Pradėjo veikti nauja ligonių kasų interneto svetainė www.ligoniukasa.lrv.lt, kurioje lankytojams pateikiama išsami informacija apie privalomąjį sveikatos draudimą ir visus su juo susijusius klausimus. Svetainė veikia portale „Mano Vyriausybė“.

Širdies ir kraujagyslių sistemos pažaida sergant Fabri liga

2021-03-22

Aistė Montvilaitė, prof. Eglė Ereminienė,

 LSMUL KK Kardiologijos klinika

 

Fabri liga – reta, su X chromosoma susijusi lizosomų kaupimo liga, kurią sukelia patogeninių alfa galaktozidazės A (GLA) genų variantų veikimas: ryškiai sumažėja alfa galaktozidazės A (AGAL-A) fermentų aktyvumas ir viso kūno ląstelėse (įskaitant kraujagyslių endotelį, lygiuosius raumenis, kardiomiocitus) ima laipsniškai kauptis glikosfingolipidai, pirmiausia globotriaozilkeramidas (Gb3) ir jo deacilinta forma (lyso-Gb3). Glikosfingolipidas Gb3 bei jo metabolizmo produktai turi citotoksinį, uždegimą slopinantį ir profibrozinį poveikį. Sergant Fabri liga vystosi kairiojo skilvelio hipertrofija (KSH) dėl dviejų mechanizmų: kardiomiocitų hipertrofijos bei glikosfingolipidų kaupimosi juose [1]. Dėl glikosfingolipidų kaupimosi endotelyje siaurėja kraujagyslių spindis, vystosi audinių išemija, ląstelių apoptozė bei nekrozė. Gb3 taip pat veikia prouždegimiškai, todėl ilgainiui progresuoja intersticinės bei pakaitinės fibrozės apimti miokardo plotai. Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos yra dažna Fabri liga sergančių žmonių mirties priežastis. Esant specifinio gydymo galimybėms, labai svarbu anksti nustatyti ligą, kol nėra negrįžtamų pokyčių.

          

Klinikiniai ypatumai

 

Yra žinomos dvi kliniškai, pagal fenotipą, nustatomos Fabri ligos formos: klasikinė, daugelį organų sistemų pažeidžianti liga, kuri pasižymi ankstyva simptomų pradžia (simptomai progresuoja per pirmus du gyvenimo dešimtmečius) ir vėlyvoji, dažniausiai izoliuotai pažeidžianti tik širdį ir pasireiškianti įkopus į trečiąjį gyvenimo dešimtmetį. Fabri ligos paplitimas kruopščiai atrinkus pacientus, kuriems yra nepatikslintos kilmės KSH, svyruoja nuo 0–12 proc., tačiau dauguma tyrimų nurodo tik 0,5–1 proc. paplitimą tarp suaugusiųjų, kuriems yra KSH.

Širdies nepakankamumo (ŠN) simptomai pasireiškia ketvirtadaliui pacientų. Didžiajai daliai kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF) yra normali ir simptomai atsiranda dėl KS diastolinės disfunkcijos. Kai kuriems pacientams, segantiems Fabri liga, dusulys fizinio krūvio metu atsiranda dėl chronotropinio nepakankamumo, galimai sukelto autonominės nervų sistemos disfunkcijos.

Remiantis registrų duomenimis, Fabri liga sergantiems pacientams ūminiai vainikinių arterijų sindromai nėra dažnesni (ūminis miokardo infarktas nustatytas tik 2 proc.), tačiau šiems pacientams patologiškai pakitusios kraujagyslės dėl Gb3 kaupimosi endotelyje bei intimos ir medijos dalyje – tai gali lemti epikardinių vainikinių arterijų stenozes. Daugeliui pacientų angininių skausmų greičiausiai atsiranda dėl smulkiųjų kraujagyslių disfunkcijos.

Priklausomai nuo lyties ir ligos stadijos, 15–43 proc. suaugusiųjų skundžiasi varginančiu širdies plakimu. Dažniausia priežastis yra prieširdinė aritmija. Visi pacientai, kuriems pasireiškia šie simptomai, turėtų būti tiriami ambulatoriškai registruojant EKG, vertinant dėl prieširdžių virpėjimo (PV) [2].

Fabri liga sergantiems vyrams sinkopės pasitaiko nuo 3,6 proc. iki 5,6 proc., o moterims nuo 1,7 iki 2,6 procento. Priežasčių, lemiančių sinkopę, yra daug, įskaitant autonominę ar sinusinio mazgo disfunkciją, visišką atrioventrikulinę blokadą bei ilgalaikę skilvelinę tachiaritmiją. Sinkopę patyrusiems pacientams turėtų būti atliekama 12 derivacijų EKG, krūvio mėginiai ir 48 val. trukmės Holterio stebėsena.

 

Laboratoriniai tyrimai

 

Fabri liga sergantiems pacientams reikėtų reguliariai atlikti rutininius kraujo tyrimus, padedančius nustatyti neširdinę patologiją (pvz., skydliaukės ligas, cukrinį diabetą), kuri gali pasunkinti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę. Reguliarus inkstų funkcijos stebėjimas ir mikroalbuminurijos ar proteinurijos nustatymas turėtų būti įprasti tyrimai net ir tiems pacientams, kuriems yra žinomas širdį pažeidžiančios Fabri ligos variantas, nes inkstų funkcijos nepakankamumas gali atsirasti ne tik dėl Fabri ligos sukeltos pažaidos, bet ir dėl kitų priežasčių [3].

Pacientams, kuriems Fabri liga yra sukėlusi širdies pažaidą, NT-proBNP koncentracija plazmoje būna padidėjusi ir koreliuoja su simptomų klase, echokardiografiškai nustatomu kairiojo prieširdžio dydžiu, E/e‘ santykiu ir KS mase. NT-proBNP koncentracija gali būti padidėjusi ir pacientams, kuriems nėra echokardiografinių KSH požymių, diastolinės disfunkcijos ar miokardo fibrozės [4]. Padidėjusi didelio jautrumo troponino koncentracija rodo esant pažengusią ligos stadiją ir blogesnę prognozę [5].  

 

Elektrokardiografija (EKG)

 

Suaugusiems žmonėms ankstyviausios su Fabri liga susijusios širdinės pažaidos klinikinės apraiškos yra EKG pokyčiai, būdingi lėtai progresuojančiai KSH. Hipertrofija pradeda ryškėti į trečią dešimtį įkopusiems vyrams ir ketvirtąją dešimtį pasiekusioms moterims.

Išsivysčius Fabri kardiomiopatijai, EKG beveik visada stebimi voltažo pokyčiai, būdingi KSH, sutrumpėjęs PR intervalas ir T bangos inversija krūtininėse derivacijose. Vyresnio amžiaus pacientams dažnai pasireiškia sinusinė bradikardija, supraventrikuliniai ar skilveliniai ritmo sutrikimai, progresuoja laidumo sutrikimas atrioventrikuliniame mazge ar Hiso pluošte ir tai yra blogos prognozės žymenys. Naujai atsiradusi ST segmento depresija ir T bangos inversija, esant Fabri ligai, gali būti siejama su progresuojančia miokardo fibroze. Dėl galimų ritmo ir laidumo sutrikimų rekomenduojama reguliari 24 val. trukmės Holterio stebėsena [6].


Echokardiografija

 

Tipiniai Fabri ligos echokardiografiniai pokyčiai yra koncentrinis KS geometrijos persitvarkymas ar KSH be KS išstūmio trakto (KSIT) obstrukcijos ramybėje. Tačiau liga gali imituoti HKMP esant asimetrinei tarpskilvelinės pertvaros ar KS viršūnės hipertrofijai bei dinaminei KSIT obstrukcijai krūvio metu, sukeltai dviburio vožtuvo priekinės burės atsilenkimo judesio sistolės metu [7].

Dažniausiai sistolinė KS funkcija yra išlikusi, tačiau, progresuojant miokardo pažaidai, prisidėjus koronariniam nepakankamumui, išstūmio frakcija sumažėja. Miokardo bendroji išilginė įtampa ir jos kitimo greitis paprastai yra sumažėję, dažniausiai užpakalinės ir šoninės sienelių pamatiniuose segmentuose [8]. Progresuojant miokardo fibrozei, užpakalinė ir apatinė KS sienelės gali suplonėti ir tapti hipokinetiškos ar akinetiškos.

Diastolinė KS funkcija ankstyvose Fabri ligos fazėse gali būti normali, tačiau, ligai progresuojant, kraujotaka per dviburį vožtuvą ir dviburio vožtuvo žiedo audinių Doplerio greičiai kinta. Ligai būdingas kairiojo prieširdžio išsiplėtimas.

Dviburio ir aortos vožtuvo burės dažniausiai sustorėjusios, galimas nedidelis ar vidutinis vožtuvų nesandarumas. Sergant Fabri liga vožtuvų stenozės atvejai nebūdingi.

Kiti Fabri ligai būdingi echokardiografiniai pakitimai yra papiliarinių raumenų hipertrofija ir dešiniojo skilvelio (DS) sienelės sustorėjimas, esant išlikusiai DS funkcijai.

 

Širdies magnetinio rezonanso tomografija (ŠMRT)

 

ŠMRT pateikia tikslų KS dydžio, masės ir geometrijos įvertinimą ir, naudojant kontrastinę medžiagą su gadoliniu, gali vizualizuoti fibrozę, kuri tipiškai Fabri ligos atveju yra užpakalinės ir šoninės sienelės viduriniame miokardo sluoksnyje. Kai kuriais atvejais, ypač moterims, fibrozės zonos yra aptinkamos dar prieš KSH atsiradimą [9].

Atliekant ŠMRT, nekontrastine T1 seka taip pat galima nustatyti miokardo pokyčius miocituose ar net intersticiume. T1 seka gautos rodiklių vertės yra mažesnės, galimai dėl padidėjusio lipidų kiekio miokarde – tai leidžia diferencijuoti nuo kitų etiologijų KSH [10].

 

Endomiokardo biopsija (EMB)

 

Literatūra redakcijoje

Plačiau skaitykite LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALE 2021 m. Nr. 1

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.