Svarbu: viešojoje erdvėje sklindant prieštaringai informacijai, Sveikatos apsaugos ministerija atkreipia dėmesį, kad gydytojai akušeriai ginekologai ragina moteris skiepytis nuo COVID-19 ir tokiu būdu apsaugoti save nuo sunkių ligos pasekmių.

Antikoaguliantų vartojimas ir endoskopinės procedūros

2021-04-08

Gyd. rezidentas Artūras Jasinevičius,

LSMUL KK Gastroenterologijos klinika

 

Skirti antikoaguliantus (AKG) pacientams, kuriems numatyta intervencinė endoskopinė procedūra, sudėtinga, nes nustojus vartoti AKG didėja tromboembolijų (TE) rizika, o vartojant – kraujavimo rizika procedūros metu ir po procedūros. Pusiausvyra tarp tromboembolijų rizikos mažinimo ir kraujavimo prevencijos turi būti pasiekta kiekvienam pacientui individualiai. Skiriant AKG reikia atsižvelgti į paciento TE riziką, procedūros kraujavimo riziką ir konkretaus paciento vartojamo AKG savybes.

Šiame straipsnyje pateiktos rekomendacijos yra sudarytos remiantis Amerikos gastrointestinės endoskopijos asociacijos rekomendacijomis. Didžioji dalis rekomendacijų pateikiama remiantis ekspertų nuomone. TE ir kraujavimo rizika priklauso nuo individualių paciento, procedūros ir vartojamo vaisto savybių, todėl trūksta studijų, kuriomis remiantis būtų galima sudaryti visoms klinikinėms situacijoms tinkamas rekomendacijas. Pateikiamos rekomendacijos nepakeičia gydančio gydytojo ar konsultanto ekspertinės nuomonės.

 

Rizikos įvertinimas

Nutraukus AKG vartojimą didėja TE rizika, tačiau tęsiant gydymą AKG didėja kraujavimo, susijusio su intervencine procedūra, rizika. Abu šie reiškiniai didina mirtingumo riziką .

 

Tromboembolijų rizikos įvertinimas

TE komplikacijų tikimybė nutraukus ar pakeitus AKG priklauso nuo būklės, dėl kurios buvo paskirtas AKG. Didesnė TE rizika didina kuo trumpesnės AKG nutraukimo trukmės svarbą. Dažniausios būklės, didinančios TE riziką, yra prieširdžių virpėjimas ir venų tromboembolija (1 lentelė).

 

Kraujavimo rizikos įvertinimas

Kraujavimo rizika priklauso nuo endoskopinės procedūros ir gydomosios intervencijos tipo poreikio. AKG skyrimas priklauso nuo to, kokios kraujavimo rizikos procedūra numatoma – didelės ar mažos (2 lentelė [4]).

Kai kurių procedūrų (pvz., profilaktinės kolonoskopijos) kraujavimo rizika yra neaiški, nes nežinoma, ar reikės didelės rizikos intervencijos (pvz., pašalinti >1 cm polipą). Pacientams, kurių kraujavimo rizika neaiški, AKG skyrimas priklauso nuo paciento TE rizikos, konkretaus vartojamo AKG ir paciento pageidavimo.

 

Planinės procedūros

AKG vartojimo atliekant planines procedūras algoritmas pateikiamas schemoje [1].

 

Skubios procedūros – kraujuojantys pacientai

Aktyviai kraujuojant iš virškinimo trakto, pacientams turėtų būti įvertinta besitęsiančio kraujavimo rizika nenutraukus AKG . Tolesnė taktika parenkama atsižvelgiant į vartojamą AKG.

 

Varfarinas

Pasireiškus stipriam ar gyvybei pavojingam kraujavimui būtina skubiai mažinti varfarino AKG poveikį, o esant nedideliam kraujavimui svarbu nutraukti varfarino vartojimą neskiriant antidoto.

Esant gyvybei pavojingam kraujavimui, varfarino AKG poveikį galima mažinti skiriant šviežiai šaldytą plazmą (ŠŠP) arba protrombino komplekso koncentratą (PKK). ŠŠP naudojama dažniausiai, tačiau PKK siūloma skirti pacientams, kai yra varikozinis kraujavimas ar padidėjusi širdies nepakankamumo rizika, kadangi didelis ŠŠP tūris gali padidinti spaudimą vartų venos sistemoje, skatinti širdies nepakankamumą. Vitaminas K yra mažiau naudingas skubioje situacijoje nei ŠŠP ar PKK dėl lėtos veikimo pradžios (12 iki 24 val. nuo skyrimo).

Pradėjus skirti antidotą, tikslinis TNS priklauso nuo endoskopuotojo pageidavimo. Įvairiuose šaltiniuose nurodomi skirtingi tiksliniai TNS: a) TNS ≤1,5 prieš didelės rizikos procedūrą, b) pradėti procedūrą kai TNS ≤2,5, toliau tęsiant antidotą arba leidžiant TNS mažėti savaime iki ≤1,5 bent 72 val. po procedūros. Amerikos gastrointestinės endoskopijos draugija siūlo neatidėti endoskopinio gydymo pacientams, kurių TNS

Apžvalginių studijų rezultatai teigia, kad pacientų, kurių TNS yra nuo 1,3 iki 2,7, endoskopinio gydymo rezultatai yra panašūs į pacientų, kurie nevartoja varfarino, rezultatus. Viename tyrime 91 proc. pacientų, kuriems TNS buvo koreguotas iki 1,5–2,5, buvo pasiekta sėkminga hemostazė. Trūksta duomenų apie pacientų, kurių TNS buvo daug didesnis (≥4), endoskopinio gydymo rezultatus.

 

Ne vitamino K antagonistų geriamieji antikoaguliantai (NGAK)

Stiprus, gyvybei pavojingas kraujavimas: esant galimybei – skirti specifinį antidotą. Specifiniai antidotai yra patvirtinti dabigatranui (idarucizumabas) ir tiesioginiams Xa faktoriaus inhibitoriams (andeksanetas alfa). Andeksanetas alfa kol kas nėra plačiai prieinamas. Veikimo pradžia vidutiniškai 2–4 val. nuo vaisto skyrimo. Nesant galimybės skirti specifinį antidotą – skirti nespecifinius (ŠŠP arba PKK). Pacientai yra stebimi kliniškai, kadangi standartiniai krešumo rodiklių tyrimai neatspindi NGAK poveikio.

Skubi endoskopija su gydomąja intervencija yra pradedama iškart skyrus specifinį ir/ ar nespecifinį antidotą, esant galimybei.

Nestiprus kraujavimas: esant nestipriam, tačiau aktyviam kraujavimui, NGAK vartojimas nutraukiamas, skiriant infuzinę terapiją ir eritrocitų masės transfuziją prireikus. Dėl trumpo veikimo pusperiodžio (5–17 val., priklausomai nuo vaisto), AKG poveikis yra sąlyginai trumpas pacientams, kurių inkstų funkcija normali. Hemodinamiškai stabiliems pacientams endoskopija gali būti atlikta per 12–24 val., sumažėjus AKG poveikiui. Kai kuriems pacientams kraujavimas gali sustoti savaime, tačiau vis tiek išlieka endoskopijos poreikis kraujavimo šaltiniui nustatyti.

 

Plačiau skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2020 m. Nr. 1.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.