Vyriausybei nusprendus karantiną pratęsti dar dviem savaitėms, iki balandžio 27 dienos, sugriežtinta tvarka dėl apsauginių kaukių dėvėjimo. Nuo penktadienio visiems be išimties, einantiems į viešą erdvę, jas dėvėti tampa privaloma.

2 tipo cukrinio diabeto gydymo aktualijos. ADA/EASD 2018 m. CD gydymo gairių apžvalga

2020-01-29

Martyna Juškienė

LSMU MA Endokrinologijos klinika

 

Siekiant efektyvaus cukrinio diabeto valdymo – kaip teigiama Amerikos diabeto asociacijos ir Europos diabeto tyrimų asociacijos 2018 metų 2 tipo cukrinio diabeto gydymo gairėse – būtina užtikrinti individualizuotą, į pacientą orientuotą priežiūrą, atsižvelgiant į ligos trukmę, gretutines ligas, lūkesčius, paciento ypatybes, nepageidaujamų reiškinių riziką ir gydymo kainą. Tinkamiausia gydymo strategija – priimti bendrą sprendimą. Šios bendros rekomendacijos padės suvienodinti požiūrį į ligos gydymo tikslus, sprendimų priėmimo ir gydymo efektyvumo vertinimo taktiką.

Glikemijos kontrolė ir stebėjimas

Pagrindiniai optimalios glikemijos kontrolės užtikrinimo aspektai sergant 2 tipo cukriniu diabetu (CD) yra gyvenimo būdo keitimas, reguliarus fizinis aktyvumas, svorio mažinimas, nerūkymas. Šių tikslų galima pasiekti naudojantis CD savikontrolės mokymo ir palaikymo programomis. Gera glikemijos kontrolė neabejotinai ilgam ir reikšmingai apsaugo nuo mikrokraujagyslinių komplikacijų, o glikemijos kontrolės reikšmė apsaugant nuo makrokraujagyslinių komplikacijų nėra pakankamai ištirta. Nustatyta, kad labiausiai CD komplikacijų atsiradimo ir progresavimo rizika sumažėja, kai, esant blogai glikemijos kontrolei, pasiekiamas ženklus glikemijos sumažėjimas. Palaipsniui iki normalių reikšmių sumažinus glikemiją, rizika mažėja, tačiau ne taip ženkliai. Pacientams (išskyrus nėščias moteris), kurių numatoma gyvenimo trukmė yra gana ilga, rekomenduojama griežta glikemijos kontrolė (HbA1c < 7 proc.), nes per ilgą gydymo laiką (apie 10 metų), esant gerai glikemijos kontrolei, nustatoma mažiau mikrokraujagyslinių komplikacijų.

Įprastai glikemijos valdymas vertinamas remiantis HbA1c rodikliu, tačiau vertėtų nepamiršti, kad HbA1c rezultatas gali nesutapti su paciento vidutine glikemija tam tikrų rasių ir etninių grupių pacientams, rodiklis gali būti iškreiptas esant šioms gretutinėms ligoms: anemijai, paskutinės stadijos lėtinei inkstų ligai (ypač gydant eritropoetinu), pjautuvinei anemijai ar kt. hemoglobinopatijomis, taip pat nėštumo metu. Glikemijos savikontrolė, vertinant HbA1c, turi būti individualizuota. Nuolat matuoti gliukozę savikontrolės aparatu rekomenduojama tik insuliną vartojantiems pacientams, sergantiems 2 tipo CD ir nevartojantiems insulino, nuolatinis gliukozės matavimasis suteikia ribotą papildomą klinikinę naudą.

Diabeto savikontrolės mokymas ir palaikymas

Siekiant pagerinti pacientų priežiūros principus, diabeto savikontrolės mokymo ir palaikymo programos (DSMP) yra pagrindinis metodas, kuris padeda pacientams priimti žiniomis pagrįstus sprendimus ir prisiimti atsakomybę už kasdienę diabeto kontrolę. Pagrindiniai šių programų komponentai – įrodymais pagrįstas individualus ar grupinis mokymas apie diabeto patofiziologiją, medikamentinio gydymo galimybes, ūmių ir lėtinių diabeto komplikacijų diagnozavimą, jų profilaktiką ir stebėjimą – taip pat padeda susidoroti su psichologinėmis problemomis ir rūpesčiais. DSMP programų taikymas iš karto nustačius diagnozę pagerina nuo paciento priklausančią ligos kontrolę. Rekomenduojama DSMP taikyti bent kartą per metus nustačius komplikacijų ar atsiradus gyvenimo ir gydymo pokyčių. Įrodyta, kad ilgainiui, taikant DSMP programas, reikšmingai pagerėja klinikiniai ir psichologiniai rezultatai, gerėja glikemijos kontrolė, mažėja hospitalizacijos poreikis bei gydymo išlaidos.

Beveik pusė pacientų, sergančių CD, vaistus vartoja ne nuolatos. Nepakankama glikemijos kontrolė didina širdies ir kraujagyslių ligų, lėtinių CD komplikacijų riziką, hospitalizacijos poreikį, didina sveikatos priežiūros išlaidas. Kodėl nutraukiamas vaistų vartojimas, lemia įvairūs nuo paciento priklausantys veiksniai: vaistų vartojimo būdas, injekcijų poreikis, hipoglikemijų baimė, vaisto kaina. Siekiant geros ligos kontrolės, gydymo strategija turi būti priimta bendru sutarimu, atsižvelgiant į individualizuotus paciento poreikius. Skiriant gydymą, nuo pat pradžių rekomenduojama atsižvelgti į paciento ŠKL anamnezę, svorį, hipoglikemijų riziką, asmenines ypatybes.

Gyvensenos keitimas 2 tipo CD sergantiems pacientams, pritaikant dietą ir reguliarų fizinį krūvį, yra labai efektyvus, jis turėtų būti aptariamas per kiekvieną vizitą, vėliau tęsiamas gydymas hipoglikemizuojančiais medikamentais ar metaboline chirurgija. Sergant 2 tipo CD svarbu suformuoti tinkamus, tvarius sveikos mitybos įpročius. Rekomenduojamos dietos, gerinančios glikemijos kontrolę: sumažinto angliavandenių kiekio (HbA1c sumažėjimas po 3 ir 6 mėnesių vidutiniškai – 0,47 ir 0,36 proc.), mažo glikeminio indekso, didelio baltymų kiekio. Tačiau efektyviausia laikoma Viduržemio jūros dieta.

Didėjant fiziniam aktyvumui neabejotinai gerėja glikemijos kontrolė. Tyrimai rodo, kad jėgos treniruotės, aerobiniai pratimai ir jų derinys, mažina HbA1c (-0,6 proc.). Kai kuriais duomenimis, šių treniruočių derinys yra efektyvesnis nei vien jėgos treniruotės. Pasirenkant treniruočių tipą, būtina atsižvelgti į gretutines ligas ir lėtines CD komplikacijas. Paskutiniu metu plačiai diskutuojama apie medikamentinį svorio mažinimą. Keičiant nutukusių pacientų gyvenseną, dalis klinikinės praktikos gairių rekomenduoja ir medikamentinį gydymą, ypač sergant cukriniu diabetu. Liraglutidas – GLP1receptorių agonistas patvirtintas kaip svorį mažinantis preparatas skiriant didesnėmis dozėmis nei gydant CD. Sergantiems 2 tipo CD pacientams, kurių KMI ≥ 40 kg/m2 ar 35–39,9 kg/m2 ir kuriems nepavyksta pasiekti ilgalaikio svorio mažėjimo, rekomenduojama metabolinė chirurgija. Metabolinė chirurgija labai efektyvi gerinant glikemijos kontrolę, gali būti pasiekta CD remisija, sumažėti vartojamų medikamentų kiekis. Tačiau CD sergantiems pacientams, kuriems atlikta bariatrinė chirurgija, nustatyta didesnė rizika susirgti depresija ir kitomis psichikos ligomis, didėja priklausomybių rizika. Gali kilti įvairių komplikacijų tiek metabolinės operacijos metu (anastamozės ar operacinės siūlės nesandarumas, kraujavimas iš virškinimo kanalo, žarnų nepraeinamumas), tiek vėlyvųjų (baltymų, mineralų, vitaminų trūkumas, anemija, hipoglikemija). Nepageidaujami reiškiniai priklauso nuo pasirinkto operacijos pobūdžio.

Medikamentinio gydymo parinkimas

Metforminas išlieka pirmos eilės medikamentu, skiriamu nustačius 2 tipo CD, ir turėtų būti pridedamas keičiant gyvenseną. Esant neefektyviai monoterapijai metforminu, gydymas pakopomis papildomas kitais medikamentais. Pradinė kombinuota terapija gali efektyviau sumažinti HbA1c, palyginti su monoterapija metforminu, tačiau dar nėra pakankamai įrodymų. Pradinė kombinuota terapija galėtų būti skiriama pacientams, kurių HbA1c viršija tikslinį > 1,5 proc., tačiau reikia įvertinti vaistų tarpusavio sąveikas, nepageidaujamas reakcijas, skiriant sudėtinius vaistus yra mažesnis dozavimo lankstumas.

Rekomenduojama pradinė metformino dozė yra 500 mg 1–2 kartus per dieną, vaistą skiriant valgio metu. Toleruojant vaistą, reikia siekti tikslinės dozės 1000 mg 2 kartus per dieną, maksimali dozė per parą 3000 mg. Vartojant metforminą, gana dažnai pasitaiko virškinimo kanalo sutrikimų, jie priklauso nuo dozės, gali regresuoti po ilgesnio vartojimo ar sumažinus dozę. Skiriant metforminą, būtina atkreipti dėmesį į inkstų funkciją. Blogėjant inkstų funkcijai, dozė turėtų būti redukuojama: esant aGFG < 60 ml/min./1,73 m2 – neviršyti 2000 mg/d., aGFG < 45 ml/min./1,73m2 – 1000 mg/d, esant aGFG < 30 ml/min./1,73m2 vaistas neturėtų būti skiriamas. Nustatyta, kad metforminas gali sumažinti mirtingumo nuo ŠKL riziką, palyginti su sulfanilšlapalu. Metformino vartojimą rekomenduojama laikinai nutraukti prieš jodo kontrastines procedūras, esant dehidratacijai dėl įvairių priežasčių, vėmimui. Taip pat pacientams, vartojantiems metforminą, kartais nustatomas vitamino B12 trūkumas.

Dviejų medikamentų skyrimas

Vieni svarbiausių aspektų, renkantis antrą medikamentą pakopiniam 2 tipo CD gydymui, yra atsižvelgti į paciento ligos eigą bei gretutines ligas, tokias kaip aterosklerotinės širdies ir kraujagyslių ligos (ASŠKL), širdies nepakankamumas (ŠN), lėtinė inkstų liga (LIL). Prieš skiriant gydymą būtina įvertinti kitų medikamentų sukeliamą hipoglikemijų riziką, svorio augimą, vaistų kainą ir toleravimą.

Sulfanilšlapalo (SŠ) dariniai yra nebrangūs, plačiai prieinami ir veiksmingi, jų vartojimas išlieka pagrįstas, ypač kai kaina yra svarbus veiksnys. Nustatyta, kad skiriant SŠ preparatus, mažėja mikrokraujagyslinių komplikacijų rizika. SŠ dariniai yra siejami su svorio didėjimu ir didesne hipoglikemijų rizika. Ją galima sumažinti renkantis mažesnes naujos kartos SŠ preparatų dozes. ŠKL požiūriu SŠ dariniai yra neutralūs.

Tiazolidindionai (TZD) veiksmingai mažina gliukozės kiekį kraujyje, didina jautrumą insulinui, taip pat nustatyta, kad TZD didina DTL koncentraciją kraujyje. Tačiau yra žinoma, kad TZD didina skysčių susilaikymą organizme, dėl to gali didėti ŠN paūmėjimo rizika.

Įrodyta GLP-1 receptorių agonistų ir SGLT2 inhibitorių kardiovaskulinė nauda pacientams, sergantiems 2 tipo CD. Vis dėlto tos pačios klasės panašiai veikiantys medikamentai klasės viduje neretai tarpusavyje skiriasi efektyvumu ir kardiovaskuliniu saugumu.

GLP-1 receptorių agonistai, nelygu gliukozės kiekis, stimuliuoja insulino išskyrimą ir mažina gliukagono išskyrimą, didina sotumo jausmą ir skatina svorio mažėjimą. Grupės vaistų efektyvumas skiriasi, tyrimais įrodyta, kad efektyviausias yra semaglutidas (skiriamas vieną kartą per savaitę), toliau dulaglutidas ir liraglutidas, po to eksenatidas (pailginto veikimo, skiriamas vieną kartą per savaitę), eksenatidas (skiriamas du kartus per dieną) ir galiausiai – liksisenatidas. Nustatyta, kad liraglutidas ir semaglutidas pagerina ŠKL baigtis. GLP-1 receptorių agonistai gali sukelti pykinimą, vėmimą, viduriavimą, tačiau ilgainiui vartojant vaistą šalutinis poveikis mažėja. Galima minimali hipoglikemijos rizika, kuri didėja vartojant kartu su SŠ medikamentais. SUSTAIN 6 tyrimo metu buvo nustatyta, kad semaglutidas didina retinopatijos komplikacijų progresavimo riziką, ypač bazine retinopatija sirgusiems pacientams, kurių glikemijos kontrolė greitai pagerėjo.

SGLT2 inhibitoriai dėl sumažėjusios gliukozės reabsorbcijos ir padidėjusios ekskrecijos inkstuose reikšmingai sumažina glikemiją nevalgius, mažėja HbA1c, saikiai sumažėja svoris bei kraujospūdis. Vaisto veiksmingumas susijęs su inkstų funkcija, todėl svarbu reguliariai tirti inkstų funkcijos rodiklius, vaistų skyrimas kontraindikuotinas esant aGFG < 45 ml/min./1,73m2. Skiriant SGLT2 inhibitorius monoterapijai ar kartu su metforminu, hipoglikemijos rizika nedidėja. Nustatyta, kad empagliflozinas ir kanagliflozinas turi kardioprotekcinį poveikį tiems pacientams, kuriems jau yra nustatyta ŠKL. Tyrimais įrodyta, kad visi šios klasės vaistai apsaugo nuo širdies nepakankamumo ir lėtinės inkstų ligos progresavimo pacientus, sergančius ŠKL, taip pat daugėja įrodymų apie šių vaistų naudą nesergantiems, bet rizikos veiksnių turintiems pacientams, jiems nustatoma mažesnė ŠN rizika. Dažniausias šalutinis šios vaistų klasės poveikis yra grybelinės lytinių organų infekcijos, taip pat yra didesnė ūmaus inkstų pažeidimo, dehidratacijos, ortostatinės hipotenzijos rizika, todėl vaistus reikėtų atidžiau skirti tiems pacientams, kurie vartoja diuretikus ir/ar AKF inhibitorius bei angiotenzino receptorių blokatorius. Kanagliflozinas yra siejamas su didesne apatinių galūnių amputacijos ir lūžių rizika.

Dipeptidilpeptidazės-4 (DPP-4) inhibitoriai vidutiniškai mažina gliukozės kiekį kraujyje, neveikia svorio. DPP-4 inhibitoriai yra saugūs inkstams, juos vartojant saikiai sumažėja albuminurija, tačiau, blogėjant inkstų funkcijai, vaistų dozė turi būti koreguojama, išskyrus linagliptiną. Atlikti tyrimai neįrodė papildomos kardioprotekcinės šios vaistų grupės naudos.

Apibendrinant: pacientams, kuriems nustatyta kliniškai reikšminga ŠKL, skiriant pakopinį gydymą, prie metformino rekomenduojama pridėti SGLT2 inhibitorius ar GLP-1 receptorių agonistus, kurių nauda mažinant ŠKL riziką įrodyta. Trys nepriklausomi tyrimai įrodė SGLT2 inhibitorių naudą gydant ŠN pacientams, sergantiems 2 tipo CD, kuriems jau yra nustatyta ASŠKL ir ŠN. GLP-1 receptorių agonistų reikšmingas poveikis gydant ŠN neužfiksuotas. Pacientams, sergantiems 2 tipo CD ir esant nustatytai LIL, rekomenduojama skirti SGLT2 inhibitorius, jei SGLT2 inhibitoriai kontraindikuotini, tyrimais įrodytas GLP-1 receptorių agonistų liraglutido ir semaglutido teigiamas poveikis inkstų veiklai (1 pav.).

Trijų medikamentų skyrimas

Pridedant trečią vaistą, reikia įvertinti nepakankamą gydymo efektyvumą lemiančias priežastis esant dviejų vaistų kombinuotai terapijai: gydymo režimo nesilaikymas, o pradėjus kristi svoriui, ekskliuduoti pirmo tipo cukrinį diabetą ar pankreatinės kilmės diabetą. Pridedant trečią vaistą, tikslinga įvertinti gretutines paciento ligas, tačiau trečio vaisto pasirinkimą pagrindžiančių įrodymų yra mažiau nei renkantis vaistą antrame etape. Būtina įvertinti galimas vartojamų vaistų sąveikas, didesnę hipoglikemijų riziką. Todėl, koreguojant gydymą, keičiant gyvensenos įpročius ar pridedant papildomą hipoglikemizuojantį medikamentą, rekomenduojama sumažinti arba nutraukti hipoglikemijos riziką didinančių vaistų vartojimą, įvertinti gydymo sudėtingumą ir kainą. Gydymo efektyvumas tiriant HbA1c ir saugumas turi būti vertinami reguliariai, jeigu HbA1c < 6,5 proc. ar žemiau individualizuoto glikemijos tikslo, rekomenduojama apsvarstyti hipoglikemiją galinčių sukelti vaistų dozės sumažinimą ar nutraukimą.

Injekcinių medikamentų parinkimas

Daugeliui pacientų, sergančių 2 tipo CD, praėjus 5–10 metų nuo diabeto gydymo pradžios, tenka pereiti prie injekcinių medikamentų. Ankstyvas gydymas insulinu dažnai taikomas esant aukštam HbA1c (>11 proc.), tačiau yra nustatytas SGLT2 inhibitorių ir GLP-1 receptorių agonistų efektyvumas, kai HbA1c > 9 proc., taip pat šie medikamentai sumažina svorį, mažiau didina hipoglikemijos riziką. Tyrimų duomenimis, GLP-1 receptorių agonistų veiksmingumas, mažinant HbA1c, palyginti su insulinu (ilgo veikimo, mišraus, ar bazė/bolus režimu), yra panašus arba geresnis. Insulinas rekomenduojamas tik tuo atveju, kai nustatoma labai ryški hiperglikemija. GLP-1 receptoriai, kaip jau žinoma, turi teigiamą poveikį mažinant svorį, hipoglikemijų riziką, taip pat šios klasės vaistų vartojimas yra labai lankstus, gali būti vartojami vieną du kartus per dieną ar vieną kartą per savaitę. Todėl, skiriant injekcinius preparatus CD gydymui papildyti, pirmo pasirinkimo medikamentai yra GLP-1receptorių agonistai, o ne insulinas. Vis dėlto didelė vaisto kaina yra svarbus šių vaistų pasirinkimo ribojimo veiksnys.

Kai vartojant geriamuosius hipoglikemizuojančius vaistus ir GLP-1 receptorių agonistus nepavyksta pasiekti optimalios glikemijos kontrolės, rekomenduojama kartu skirti bazinį insuliną. Bazinis insulinas turi būti titruojamas atsižvelgiant į glikemiją nevalgius. Gydymą GLP-1 receptorių agonistais papildžius baziniu insulinu, sumažėja HbA1c, tačiau saikiai padidėja svoris.

Gydymas insulinu

Pagrindinis insulino pranašumas, palyginti su kitais hipoglikemizuojančiais vaistais, yra glikemijos mažinimas nuo dozės priklausomu būdu, tačiau, naudojant insuliną, yra didesnė hipoglikemijų rizika, o svorio didėjimas yra ypač nepageidaujamas šalutinis reiškinys. Siekiant optimalios glikemijos kontrolės, reikalingas papildomas paciento mokymas (DSMP), paciento gebėjimas titruoti insulino dozes keičiantis fiziniam aktyvumui, mokėti koreguoti insulino dozes pagal glikemiją ir suvartojamų angliavandenių kiekį, stebėti gliukozės kiekį kraujyje kelis kartus per dieną. Bazinis insulinas yra pirmo pasirinkimo insulinas papildant gydymą 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams. Ilgo veikimo insulino analogai (insulinas degludekas, glarginas ir detemiras) pasižymi mažesne hipoglikemijos rizika, palyginti su vidutinės veikimo trukmės insulinu NPH.

 

Plačiau apie tai skaitykite žurnalo „Farmacija ir laikas“ 2019 Nr. 8

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.