Didelio jautrumo širdies troponino tyrimų, įtariant miokardo infarktą, naujienų apžvalga

2018-11-08

Jau eilę metų daugelyje šalių didelio jautrumo širdies troponino tyrimas ir elektrokardiograma yra vieni pagrindinių instrumentų ankstyvai miokardo infarkto diagnostikai. Biologinių žymenų įvertinimas pirmą kartą leido kiekybiškai įvertinti kardiomiocitų pažaidą 99-o procentilio tikslumu ir tokiu būdu patikslinti miokardo infarkto diagnozę, atliekant tyrimus priėmimo skyriuje. Didesnis diagnostinis tikslumas padeda toliau tobulinti ir plėsti didelio jautrumo širdies troponino tyrimo diagnostikos algoritmus, kurie ženkliai sutrumpina laiką, būtiną saugiam miokardo infarkto patvirtinimui arba paneigimui.

 

Didelio jautrumo širdies troponino tyrimas

Kiekvienais metais tiek Europoje, tiek Šiaurės Amerikoje daugiau nei 20 mln. pacientų, patiriančių miokardo infarkto (MI) simptomus, kreipiasi į priėmimo skyrių. Nuo tada, kai daugumai pacientų klinikinio ištyrimo ir EKG nebepakako tinkamai diagnozuoti arba paneigti miokardo infarktą be ST segmento pakilimo (MIBSTP), papildomas kraujo tyrimas, kuris parodo širdies troponino T ar I koncentraciją, tapo kertiniu akmeniu ankstyvai MI diagnostikai.

Naujausi pasiekimai širdies troponino (šTn) tyrimų technologijoje įgalino aptikti ir kiekybiškai įvertinti kardiomiocitų pažaidą. Šie tyrimai patikslino diagnostiką, ženkliai sumažino jautrumo deficitą pasireiškiant MI, susijusį su „aklojo troponino“ intervalu ir leido išplėtoti keletą naujų strategijų, skirtų anksti diagnozuoti arba paneigti MIBSTP. Tyrimai buvo laikomi „jautriais“, kai šTn buvo aptinkama tarp ~20–50 proc. sveikų asmenų, ir „didelio jautrumo“, kai šTn buvo aptinkama tarp daugiau nei 50 proc. akivaizdžiai sveikų asmenų (variacijos koeficientas <10 proc.). Pastarieji tyrimai gali tiksliai aptikti šTn esant mažesnei jo koncentracijai, lyginant su senesnės kartos tyrimais, todėl MI yra aptinkamas didesniu jautrumu jo pasireiškimo metu.

Širdies troponinai T ir I yra specifiniai širdžiai struktūriniai baltymai, tačiau nėra būdingi kokiai nors širdies ligai. Didelio jautrumo ir jautrūs šTn T ir I tyrimai tiksliai ir kiekybiškai nustato kardiomiocitų pažeidimą. Jie turėtų būti interpretuojami kaip kiekybiniai, o ne dvejetainiai kintamieji (teigiami/neigiami), kaip pavyzdžiui, nėštumo testas. Diagnostiniu požiūriu negalima teigti, kad pacientas, kuriam atliktas šTn tyrimas teigiamas, nes pacientai, kuriems šTn yra tik šiek tiek padidėjęs virš 99-ojo procentilio, būtų priskiriami prie tų, kuriems šTn reikšmės yra ženkliai padidėjusios (apie penkis kartus virš 99-ojo procentilio, PPV 90 proc.). Kuo didesnė šTn reikšmė, tuo didesnė MI nustatymo tikimybė. Didelio jautrumo Tn (dj-Tn) tyrimo pokyčiai yra geriausias metodas diferencijuoti MI nuo kitų priežasčių, kurios sąlygoja skausmą krūtinėje. Kuo didesnis absoliutus šTn pokytis per 1 val., 2 val. ar 3 val. nuo skausmo atsiradimo pradžios, tuo didesnė MI pasireiškimo tikimybė. Nuolatinis medicininis mokymas ir sveikatos priežiūros specialistų ugdymas vertinant tropininų žymenis yra būtinas, norint teisingai interpretuoti nedidelį šTn koncentracijos padidėjimą, kuris susijęs su, pavyzdžiui, širdies nepakankamumu ar kita struktūrine širdies liga, galinčia imituoti MI simptomus.

 

Teisingas ir neteisingas neteisingai teigiamo didelio jautrumo širdies troponino vertinimas

Nesant aiškios miokardo išemijos, padidėjusios šTn reikšmės dažnai yra neteisingai teigiamas (false-positive) rezultatas. Reikėtų vengti šios sąvokos, nes didelė dalis šių rezultatų yra teisingai teigiami (true positive) miokardo pažeidimo atžvilgiu (rečiau nei MI) ir atspindi anksčiau nepastebėtą ar nepakankamai įvertintą širdies ligą, įskaitant širdies vožtuvų ligą, širdies nepakankamumą ir lėtinę širdies vainikinių arterijų ligą. Daugelis širdies ir kitų sutrikimų yra susiję su kardiomiocitų pažeidimu, kurį seka dj-šTn padidėjimas. Svarbu yra paminėti, kad šTn padidėjimas rodo blogesnę prognozę, lyginant su pacientais, kuriems nėra nustatomos padidėjusios šTn reikšmės. Tačiau ši prognozė nepriklauso nuo to, kokiomis ligomis serga pacientai. Tai gali būti širdies nepakankamumas, inkstų funkcijos sutrikimas, gastrointestinis kraujavimas, sepsis, kvėpavimo sistemos ligos, plaučių arterijų tromboembolija, subarachnoidinis kraujavimas ar insultas. Taip pat prognozė nepriklauso nuo to, ar pacientui anksčiau buvo pasireiškę širdies ir kraujagyslių ligų simptomai. Akivaizdu, kad tam tikrų ligų ar būklių metu, sukeliančių kardiomiocitų pažeidimą, kiekybinis šTn padidėjimas bus labai individualus ir skirtingas, lyginant su pacientais, kurie suserga MI.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 7

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.