Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras (ULAC), remiantis Europos ligų prevencijos ir kontrolės (ELPKC) centro duomenimis, informuoja, kad Prancūzijoje (Var departamente, Hyères mieste) užregistruotas vietinis Zikos virusinės infekcijos atvejis. Siekiant išsiaiškinti užsikrėtimo aplinkybes šiuo metu šalyje vykdomi detalesni tyrimai.

2 tipo cukrinio diabeto gydymo aktualijų (pagal ADA/EASD 2018 metų gaires) apžvalga

2019-09-27

Martyna Juškienė

LSMU MA Endokrinologijos klinika

 

Efektyviam diabeto valdymui pasiekti, remiantis 2018 m. Amerikos diabeto asociacija (ADA) ir Europos diabeto tyrimų asociacija (angl. European association for the study of Diabetes) (EASD) 2 tipo cukrinio diabeto gydymo gairėmis, reikalinga užtikrinti individualizuotą, į pacientą orientuotą priežiūrą, atsižvelgiant į ligos trukmę, gretutines ligas, lūkesčius, paciento ypatybes, nepageidaujamų reiškinių riziką ir gydymo kainą. Tinkamiausia gydymo strategija – bendro sprendimo priėmimas. Šios bendros rekomendacijos padės suvienodinti požiūrį į ligos gydymo tikslus, sprendimų priėmimo ir gydymo efektyvumo vertinimo taktiką.

 

Glikemijos kontrolė ir stebėjimas

 

Pagrindiniai optimalios glikemijos kontrolės užtikrinimo aspektai, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu (CD), yra gyvenimo būdo keitimas, reguliarus fizinis aktyvumas, svorio mažinimas, rūkymo nutraukimas. Šių tikslų galima pasiekti naudojantis CD savikontrolės mokymo ir palaikymo programomis (DSMP). Neabejotinai, gera glikemijos kontrolė ilgam ir reikšmingai apsaugo nuo mikrokraujagyslinių komplikacijų, tuo tarpu glikemijos kontrolės reikšmė, apsauganti nuo makrokraujagyslinių komplikacijų, nėra pakankamai ištirta. Nustatyta, kad daugiausiai CD komplikacijų atsiradimo ir progresavimo rizika sumažėja, kuomet esant blogai glikemijos kontrolei, pasiekiamas ženklus glikemijos sumažėjimas. Tuo tarpu palaipsniui iki normalių reikšmių sumažinus glikemiją, rizika mažėja, tačiau ne taip ženkliai. Pacientams (išskyrus nėščias moteris), kurių numatoma gyvenimo trukmė yra pakakamai ilga, rekomenduojama griežta glikemijos kontrolė (HbA1c  < 7 proc.), nes per ilgą gydymo laiką (apie 10 metų) esant gerai glikemijos kontrolei, nustatoma mažiau mikrokraujagyslinių komplikacijų.

Įprastai glikemijos valdymas vertinamas remiantis HbA1c rodikliu, tačiau vertėtų nepamiršti, kad HbA1c rezultatas gali nesutapti su paciento vidutine glikemija tam tikrų rasių ir etninių grupių pacientams, rodiklis gali būti iškreiptas esant šioms gretutinėms ligoms: anemija, galutinės stadijos lėtinė inkstų liga (ypač, gydant eritropoetinu), esant nėštumui, sergantiems pjautuvine anemija ar kt. hemoglobinopatijomis. Glikemijos savikontrolė, vertinant HbA1c, turi būti individualizuota. Rutininis gliukozės matavimas savikontrolės aparatu rekomenduojamas tik insuliną vartojantiems pacientams, sergantiems 2 tipo CD ir nevartojantiems insulino, rutininis gliukozės matavimasis suteikia ribotą papildomą klinikinę naudą.

 

Diabeto savikontrolės mokymas ir palaikymas (DSMP)

 

Siekiant pagerinti pacientų priežiūros principus, diabeto savikontrolės mokymo ir palaikymo programos (DSMP) yra pagrindinis metodas, kuris padeda pacientams priimti žiniomis pagrįstus sprendimus ir prisiimti atsakomybę už kasdieninę diabeto kontrolę. Pagrindiniai šių programų komponentai: įrodymais pagrįstas individualus ar grupinis mokymas apie diabeto patofiziologiją, medikamentinio gydymo galimybes, ūmių ir lėtinių diabeto komplikacijų diagnozavimą, jų profilaktiką ir stebėjimą, taip pat padeda susidoroti su psichologinėmis problemomis ir rūpesčiais. DSMP programų taikymas, iš karto nustačius diagnozę, pagerina nuo paciento priklausančią ligos kontrolę. Rekomenduojama DSMP taikyti bent kartą per metus, nustačius komplikacijas ar atsiradus gyvenimo ir gydymo pokyčiams. Įrodyta, kad ilgainiui, taikant DSMP programas, reikšmingai pagerėja klinikiniai ir psichologiniai rezultatai, gerėja glikemijos kontrolė, mažėja hospitalizacijos poreikis bei gydymo išlaidos.

Beveik pusė pacientų, sergančių CD, vaistus vartoja ne nuolatos. Tai susiję su nepakankama glikemijos kontrole, didina širdies ir kraujagyslių ligų, lėtinių CD komplikacijų riziką, hospitalizacijos poreikį bei didina sveikatos priežiūros išlaidas. Vaistų vartojimo nutraukimą lemia įvairūs nuo paciento priklausantys veiksniai: vaistų vartojimo būdas, injekcijų poreikis, hipoglikemijų baimė, vaisto kaina. Siekiant geros ligos kontrolės, gydymo strategija turi būti priimta bendru sutarimu, atsižvelgiant į individualizuotus paciento poreikius. Skiriant gydymą, nuo pat pradžių rekomenduojama atsižvelgti į paciento ŠKL anamnezę, paciento svorį, hipoglikemijų riziką, paciento ypatybes.

Gyvensenos keitimas 2 tipo CD sergantiems pacientams, pritaikant dietą ir reguliarų fizinį aktyvumą, yra labai efektyvus, jis turėtų būti aptariamas kiekvieno vizito metu, vėliau tęsiamas su hipoglikemizuojančiais medikamentais ar metaboline chirurgija. Sergantiems 2 tipo CD svarbu suformuoti įvykdomus ir tvarius sveikos mitybos įpročius. Rekomenduojamos dietos, gerinančios glikemijos kontrolę: sumažinto angliavandenių kiekio (HbA1c sumažėjimas po 3 ir 6 mėnesių vidutiniškai – 0.47 proc. ir 0,36 proc.), mažo glikeminio indekso, didelio baltymų kiekio. Tačiau efektyviausia laikoma Viduržemio jūros dieta.

Neabejotinai, didėjant fiziniam aktyvumui – gerėja glikemijos kontrolė. Atlikti tyrimai rodo, kad jėgos treniruotės, aerobiniai pratimai ir jų derinys, mažina HbA1c (-0,6 proc.). Kai kuriais duomenimis, šių treniruočių derinys yra efektyvesnis nei vien jėgos treniruotės. Pasirenkant treniruočių tipą, būtina atsižvelgti į gretutines ligas ir lėtines CD komplikacijas. Paskutiniu metu plačiai diskutuojama apie medikamentinį svorio mažinimą. Dalis klinikinės praktikos gairių rekomenduoja keičiant nutukusių pacientų gyvenseną papildyti ją medikamentiniu gydymu, ypač – sergantiems cukriniu diabetu. Liraglutidas – GLP1receptorių agonistas – patvirtintas, kaip svorį mažinantis preparatas, skiriant didesnėmis dozėmis nei gydant CD. Sergantiems 2 tipo CD, kurių KMI ≥ 40 kg/m2 ar KMI 35,0 – 39,9 kg/m2 ir nepavyksta pasiekti ilgalaikio svorio mažėjimo, rekomenduojama metabolinė chirurgija. Metabolinė chirurgija labai efektyvi gerinant glikemijos kontrolę, gali būti pasiekta CD remisija, sumažėja vartojamų medikamentų kiekis. Tačiau CD sergantiems pacientams, kuriems atlikta bariatrinė chirurgija, nustatyta didesnė rizika susirgti depresija ir kitomis psichikos ligomis, didėja priklausomybių rizika. Po metabolonių operacijų gali būti nustatomos įvairios operacijos metu įvykusios komplikacijos (anastamozės ar operacinės siūlės nesandarumas, kraujavimas iš virškinamojo kanalo, žarnų nepraeinamumas) ir vėlyvosios komplikacijos (baltymų, mineralų, vitaminų trūkumas, anemija, hipoglikemija). Nepageidaujami reiškiniai priklauso nuo pasirinkto operacijos pobūdžio.

 

Medikamentinio gydymo parinkimas

 

Metforminas išlieka pirmos eilės medikamentu, skiriamu nustačius 2 tipo CD, ir turėtų būti pridedamas greta gyvensenos keitimo. Esant neefektyviai monoterapijai metforminu, gydymas pakopomis papildomas kitais medikamentais. Pradinė kombinuota terapija gali efektyviau sumažinti HbA1c, lyginant su monoterapija metforminu, tačiau dar nėra pakankamai įrodymų. Pradinė kombinuota terapija galėtų būti skiriama pacientams, kurių HbA1c viršija tikslinį > 1,5 proc., tačiau reikia įvertinti vaistų tarpusavio sąveikas, nepageidaujamas reakcijas, skiriant sudėtinius vaistus yra mažesnis dozavimo lankstumas.

Rekomenduojama pradinė metformino dozė yra 500 mg 1-2 kartus per dieną, vaistą skiriant valgio metu. Toleruojant vaistą, reikia siekti tikslinės dozės 1000 mg 2 kartus per dieną, maksimali dozė per parą 3000 mg. Vartojant metforminą, gana dažnai pasitaiko virškinimo kanalo sutrikimų, jie priklauso nuo dozės, gali regresuoti po ilgesnio vartojimo ar sumažinus dozę. Skiriant metforminą, būtina atkreipti dėmesį į inkstų funkciją. Blogėjant inkstų funkcijai, dozė turėtų būti redukuojama: esant aGFG < 60 ml/min/1,73m2 – neviršyti 2000 mg/d, aGFG < 45 ml/min/1,73m2 – 1000 mg/d, esant aGFG < 30 ml/min/1,73m2 vaistas neturėtų būti skiriamas. Nustatyta, kad metforminas gali sumažinti mirtingumo nuo ŠKL riziką, lyginant su sulfanilšlapalu (SŠ). Metforminą rekomenduojama laikinai nutraukti prieš jodo kontrastines procedūras, esant dehidratacijai dėl įvairių priežasčių, vėmimui. Taip pat pacientams, vartojantiems metforminą, kartais nustatomas vitamino B12 trūkumas.

 

Dviejų medikamentų skyrimas

 

Vieni svarbiausių aspektų, renkantis antrą medikamentą pakopiniam 2 tipo CD gydymui, yra atsižvelgti į paciento ligos eigą bei gretutines ligas, tokias kaip aterosklerotinės širdies ir kraujagyslių ligos (ASŠKL), širdies nepakankamumas (ŠN), lėtinė inkstų liga (LIL). Prieš skiriant gydymą būtina įvertinti kitų medikamentų sukeliamą hipoglikemijų riziką, svorio augimą, vaistų kainą ir toleravimą.

Sulfanilšlapalo (SŠ) dariniai yra nebrangūs, plačiai prieinami ir veiksmingi, jų vartojimas išlieka pagrįstas, ypač, kai kaina yra svarbus veiksnys. Nustatyta, kad skiriant SŠ preparatus, mažėja mikrokraujagyslinių komplikacijų rizika. SŠ dariniai yra siejami su svorio didėjimu ir didesne hipoglikemijų rizika. Pastarųjų riziką galima sumažinti renkantis mažesnes naujos kartos SŠ preparatų dozes. ŠKL požiūriu, SŠ dariniai yra neutralūs.

Tiazolidindionai (TZD) veiksimingai mažina gliukozės kiekį kraujyje, didina jautrumą insulinui, taip pat nustatyta, kad TZD didinta DTL koncentraciją kraujyje. Tačiau yra žinoma, kad TZD didina skysčių susilaikymą organizme, dėl to gali skelti didesnę ŠN paūmėjimo riziką.

GLP-1 receptorių agonistai ir SGLT2 inhibitoriai turi įrodytą teigiamą kardiovaskulinę naudą pacientams, sergantiems 2 tipo CD. Vis dėlto, tos pačios klasės medikamentai, turintys panašaus veikimo mechanizmus, klasės viduje neretai tarpusavyje skiriasi savo efektyvumu ir kardiovaskuliniu saugumu.

GLP-1 receptorių agonistai, priklausomai nuo gliukozės kiekio, stimuliuoja insulino išskyrimą ir mažina gliukagono išskyrimą, didina sotumo jausmą ir skatina svorio mažėjimą. Grupės vaistų efektyvumas skiriasi, atliktais tyrimais įrodyta, kad efektyviausias yra semaglutidas (skiriamas vieną kartą per savaitę), toliau dulaglutidas ir liraglutidas, po to eksenatidas (prailginto veikimo, skiriamas vieną kartą per savaitę), eksenatidas (skiriamas du kartus per dieną) ir galiausiai – liksisenatidas. Nustatyta, kad liraglutidas ir semaglutidas pagerina ŠKL baigtis. GLP-1 receptorių agonistai gali sukelti pykinimą, vėmimą, viduriavimą, tačiau vartojant vaistą ilgainiui, šalutinis poveikis mažėja. Galima minimali hipoglikemijos rizika, kuri didėja vartojant kartu su SŠ medikamentais. SUSTAIN 6 tyrimo metu buvo nustatyta, kad semaglutidas didina retinopatijos komplikacijų progresavimo riziką, ypač bazine retinopatija sirgusiems pacientams, kurių glikemijos kontrolė greitai pagerėjo.

SGLT2 inhibitoriai dėl sumažėjusios gliukozės reabsorbcijos ir padidėjusios ekskrecijos inkstuose reikšmingai sumažina glikemiją nevalgius, mažėja HbA1c, saikiai sumažėja svoris bei kraujospūdis. Vaisto veiksmingumas susijęs su inkstų funkcija, todėl svarbu rutiniškai tirti inkstų funkcijos rodiklius, vaistų skyrimas kontraindikuotinas esant aGFG < 45 ml/min/1,73m2. Skiriant SGLT2 inhibitorius monoterapijai ar kartu su metforminu, hipoglikemijos rizika nedidėja. Nustatyta, kad empagliflozinas ir kanagliflozinas turi kardioprotekcinį poveikį tiems pacientams, kuriems jau yra nustatyta ŠKL. Atliktose tyrimuose įrodyta, kad visi šios klasės vaistai apsaugo nuo širdies nepakankamumo ir lėtinės inkstų ligos progresavimo pacientus, sergančius ŠKL, taip pat daugėja įrodymų apie šių vaistų naudą nesergantiems, bet rizikos veiksnių trintiems pacientams, jiems nustatoma mažesnė ŠN rizika. Dažniausias šalutinis šios vaistų klasės poveikis yra grybelinės lytinių organų infekcijos, taip pat yra didesnė ūmaus inkstų pažeidimo, dehidratacijos, ortostatinės hipotenzijos rizika, todėl vaistus reikėtų atidžiau skirti tiems pacientams, kurie vartoja diuretikus ir/ar AKF inhibitorius bei angiotenzino receptorių blokatorius. Kanagliflozinas yra siejamas su didesne apatinių galūnių amputacijos ir lūžių rizika.

Dipeptidilpeptidazės-4 (DPP-4) inhibitoriai vidutiniškai mažina gliukozės kiekį kraujyje, neveikia svorio. DPP-4 inhibitoriai yra saugūs inkstams, juos vartojant saikiai sumažėja albuminurija, tačiau blogėjant inkstų funkcijai, vaistų dozė turi būti koreguojama, išskyrus linagliptiną. Atlikti tyrimai neįrodė papildomos kardioprotekcinės šios vaistų grupės naudos.

Apibendrinant: pacientams, kuriems nustatyta kliniškai reikšminga ŠKL, skiriant pakopinį gydymą, prie metformino rekomenduojama pridėti SGLT2 inhibitorius ar GLP-1 receptorių agonistus, kurie turi įrodytą ŠKL rizikos mažinimo naudą. Trys nepriklausomi tyrimai įrodė SGLT2 inhibitorių naudą gydant ŠN pacientams, sergantiems 2 tipo CD, kuriems jau yra nustatyta ASŠKL ir ŠN. Tuo tarpu GLP-1 receptorių agonistų reikšmingas poveikis, gydant ŠN, neužfiksuotas. Pacientams, sergantiems 2 tipo CD ir esant nustatytai LIL, rekomenduojama skirti SGLT2 inhibitorius, jei SGLT2 inhibitoriai kontraindikuotini, tyrimais įrodytas GLP-1 receptorių agonistų liraglutido ir semaglutido teigiamas poveikis inkstų veiklai (1 pav.).

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 6

 

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.