HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Širdies nepakankamumo gydymo optimizavimas – žinoma, tačiau jau primiršta. Karvedilolis ir ivabradinas

2020-06-30

Gyd. Paulius Orda,

Klaipėdos jūrininkų ligoninė

 

Širdies nepakankamumas – sindromas, susijęs su daugialype etiologija. 2019 metais Lietuvoje stacionarinėse gydymo įstaigose buvo gydyta daugiau nei 15 300 pacientų, kurių viena iš diagnozių buvo širdies nepakankamumas. Šių pacientų vidutinis gulėjimo ligoninėje laikas buvo 26 lovadieniai (t. y. 2,5 karto daugiau nei pacientų, gydytų dėl ūmaus miokardo infarkto) [1]. JAV ŠN atvejų nuo 2012 iki 2030 metų turėtų padaugėti 46 proc. Prognozuojama, kad 2030 metais JAV turėtų gyventi daugiau nei 8 mln. gyventojų (>18 m. amžiaus), sergančių ŠN (ligos kodas I50). Manoma, jog bendrojoje JAV populiacijoje sergančiųjų ŠN padaugės nuo 2,42 proc. (2012 m.) iki 2,97 proc. (2030 m.) [2]. Stebimas didėjantis hospitalizacijų dėl ŠN skaičius visame pasaulyje. Kiekviena pakartotinė hospitalizacija dėl ŠN smarkiai blogina pacientų išgyvenamumą, o beveik ketvirtadalis pacientų (27,3 proc.) miršta praėjus metams po pirmosios hospitalizacijos dėl ŠN [3]. Siekiant sumažinti pacientų, sergančių ŠN hospitalizavimo trukmę bei hospitalizacijų dažnį, būtina optimizuoti šių pacientų medikamentinį gydymą.

 

Santrumpos: AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; ARNI – angiotenzino receptorių neprilizino inhibitoriai; BAB – beta adrenoreceptorių blokatoriai; BNP – smegenų natriurezinis peptidas; IVA – ivabradinas; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija; MRB – mineralkortikoidų receptorių blokatoriai; ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos; ŠN – širdies nepakankamumas; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.

 

 

Kliūtys optimizuoti medikamentinį gydymą

2017 m. publikuoto tyrimo „Qualify“ rezultatai atskleidė, jog tik 23 proc. ŠN sergančių pacientų, kuriems sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF ≤ 40%), praėjus 6 mėnesiams po hospitalizacijos gauna rekomenduojamus 5 klasių vaistus ir ne mažesnėmis dozėmis nei 50 proc. rekomenduojamų siektinų vaistų dozių [4]. Tyrimas parodė, jog tiems pacientams, kurie stropiai nesilaiko rekomenduojamo medikamentinio gydymo arba jų gydymas neoptimizuotas, yra bent 2,2 karto didesnė mirties dėl širdies ir kraujagyslių ligų tikimybė (nei tiems, kurių gydymas yra optimalus) [4]. Itin svarbi yra ir šeimos gydytojų atsakomybė optimizuojant gydymą. 2019 m. Prancūzijoje atliktas tyrimas parodė, kad nė vienas iš šeimos gydytojų nekeitė/ netitravo nei beta adrenoblokatorių nei angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių dozių. Tai lėmė 1) per reti pacientų vizitai (43 proc.), 2) blogas vaistų toleravimas (43 proc.), 3) įpročio koreguoti vaistų dozes neturėjimas (24 proc.), 4) noras priskirti vaistų dozių titravimą tik kardiologui (41 proc.) [5]. Dažnai net ir implantavus širdies resinchronizuojamąjį prietaisą manoma, kad gydymas jau yra optimalus. Danų atliktame tyrime nustatyta, kad vien gydymas sakubitrilu/ valsartanu ir/ ar ivabradinu praėjus 6 mėnesiams po prietaiso implantavimo optimizuotinas 38 proc. pacientų (nevertinus kitų vaistų grupių) [6].

 Kaip optimizuoti medikamentinį ŠN gydymą pacientams, kai sumažėjusi KSIF?

Pirmas žingsnis: remtis rekomendacijomis/ gairėmis ir pasirinkti įrodymais pagrįstą vaistų grupę bei jos atstovą (1. pav. ir lentelė) [7].

Antras žingsnis: siekti maksimaliai toleruojamos paskirto vaisto dozės.

Trečias žingsnis: įvertinti gretutines ligas ir optimizuoti jų gydymą.

 

2016 m. Europos kardiologų draugija pristatė atnaujintas širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo rekomendacijas [5], kuriose buvo aiškiai pateiktas medikamentinio ŠN gydymo algoritmas (1 pav.), kai KSIF sumažėjusi. Optimizuojant šių pacientų medikamentinį gydymą rekomenduota laikytis „žingsnis po žingsnio“ strategijos – t. y. skirti rekomenduojamų grupių vaistus atsižvelgiant į simptomus, KSIF, QRS trukmę, širdies susitraukimų dažnį (ŠSD). 2018 m. atlikta metaanalizė patvirtino gairių rekomendacijas, kad patys efektyviausi vaistų deriniai, mažinantys tiek mirštamumą nuo ŠKL, tiek hospitalizacijų dėl ŠN skaičių, yra ARNI+BAB+MRB ir AKFI+BAB+MRB+IVA. ARNI+BAB+MRB derinys mirštamumą nuo ŠKL sumažino 64 proc., o AKFI+BAB+MRB+IVA – 59 proc. O štai hospitalizacijų dėl ŠN dažnį efektyviau sumažino AKFI+BAB+MRB+IVA derinys nei ARNI+BAB+MRB (75 proc. vs 73 proc.) [8]. Dažniausia mūsų – gydytojų – klaida yra baimė titruoti dozę ir inercija (vieną kartą paskyrus tikėtis, kad dozė yra pakankama ir efektyviai „veikia“).

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.