HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Diuretikų vartojimas gydant stazinį širdies nepakankamumą

2020-06-30

III dalis

Pakopinė medikamentinė priežiūra

 

Ankstyvas gydymo įvertinimas ir kilpinių diuretikų dozės didinimas

 

     Dažniausiai intraveninių kilpinių diuretikų poveikis pastebimas per pirmąsias kelias valandas po vaisto vartojimo, o pradinė natrio ekskrecija grįžta po 6–8 val. Reikalinga anksti įvertinti diuretikų poveikį, nes tai leidžia nustatyti, kuriems pacientams gydymas neefektyvus. Tokiu atveju galima anksti pradėti stipresnį gydymą ir/ ar taikyti nuoseklią nefrono blokados strategiją (skirti diuretikų derinius). Nors tokia metodika dar turėtų būti patikrinta perspektyviaisiais tyrimais, ši strategija svarbi keletu aspektų. Pirma, nuolatinis skysčių perteklius dar labiau blogina inkstų funkciją. Antra, plazmos prisipildymo greitis (greitis, per kurį skysčiai iš intersticiumo patenka į plazmą) stazės metu gali sumažėti. Trečia, pirmomis dienomis pacientai dažniausiai stacionarizuojami į intensyviosios terapijos skyrių, kur labiau tikėtina, kad bus skirtas ir pritaikytas intensyvus gydymas, nei gydantis įprastose palatose. Be to, greiti stazės gydymo rezultatai gali būti vertingi sveikatos priežiūros sistemai, kai siekiama kuo trumpesnės gydymo ligoninėje trukmės. Be gyvybinių požymių, svorio, stazės simptomų ir požymių įvertinimo, kaip ir patvirtinta Europos kardiologų draugijos gairėse (I klasės C lygmens rekomendacija), Širdies ir inkstų disfunkcijos tyrimų grupė siūlo anksti pradėti vertinti ir atsaką į gydymą diuretikais. Gydymo veiksmingumas gali būti vertinamas pagal išskiriamo šlapimo kiekį ir natrio koncentraciją šlapime (po skirtų diuretikų) kaip ir pavaizduota 3 pav. Norint gauti patikimus rezultatus, šlapimo pūslė prieš paskiriant diuretikus turėtų būti tuščia. Tai nustatyti galima atliekant šlapimo pūslės ultragarsą. Nustačius natrio kiekį šlapime, galima įvertinti atsaką į gydymą ir jį keisti, jei natrio koncentracija maža. Esant staziniam širdies nepakankamumui ir tūrio perkrovai, po 2 val. nustatyta <50–70 mEq/l natrio koncentracija šlapime ir/ ar pirmąsias 6 val. šlapimo kiekis per valandą <100–150 ml rodo nepakankamą atsaką į gydymą diuretikais. Beveik visiems pacientams, kuriems po pirmosios intraveninės diuretikų dozės išsiskiria didelis šlapimo kiekis, nustatoma didelė natrio koncentracija šlapime. Vis daugiau naujų tyrimų rodo, kad esant mažai ar vidutinei diurezei natrio koncentracijos šlapime vertinimas suteikia daugiau prognostinės informacijos apie širdies nepakankamumą nei pačios diurezės matavimas. Greitai padvigubinus diuretikų dozę galima anksčiau pasiekti optimalų vaisto poveikio efektą. Galima pridėti kitą diuretiką, jei pasiekus optimalią vaisto dozę ir ją didinant toliau, diurezė/ natriurezė nedidėja. Esant ūminio širdies nepakankamumo dekompensacijai, kai pablogėjusi inkstų funkcija ir išlieka stazė, CARRESS-HF tyrime palyginta pakopinio medikamentinio gydymo ir ultrafiltracijos nauda. Taikant medikamentinio gydymo strategiją, pastebėta mažiau šalutinių reiškinių, tačiau rezultatai gydant stazinį širdies nepakankamumą anksti įvertinus šlapimo kiekį ir pritaikius atitinkamą kilpinių diuretikų dozę, papildomai pridedant tiazidinį diuretiką, buvo panašūs kaip ir gydant ultrafiltracija. Kiti tyrimai parodė, kad pakopinis medikamentinis gydymas susijęs su didesniu skysčių netekimu, svorio sumažėjimu nepablogėjant inkstų funkcijai. Kadangi pirmąją gydymo dieną natrio koncentracija šlapime dažniausiai būna susijusi su išskiriamo šlapimo kiekiu (jei pacientas papildomai negeria skysčių), norint nustatyti tinkamą gydymo stiprumą, išskiriamo šlapimo ir natrio kiekį reikėtų vertinti kartu. Duomenų apie natrio koncentracijos šlapime vertinimo naudą keletą dienų iš eilės trūksta. CARRRESS-HF tyrime nurodoma, kad gydymo intensyvumą diuretikais galima mažinti, kai per dieną išskiriamo šlapimo kiekis yra >5 l. Tačiau jei arterinis kraujo spaudimas stabilus ir inkstų funkcija nepablogėjusi, gydymo režimą galima tęsti.

 

Tiazidinių ar į juos panašių diuretikų skyrimas

 

Tiazidiniai diuretikai blokuoja tolimųjų inkstų kanalėlių tiazidiniams diuretikams jautrius natrio ir chloro- kotransporterius, todėl slopina natrio ir chloro jonų reabsorbciją. Todėl teoriškai, skiriami kartu su kilpiniais diuretikais, gali iš dalies padidinti natrio išsiskyrimą tolimajame kanalėlyje. Skirtingose šalyse į tiazidinius panašūs diuretikai vartojami įvairiai, Jungtinėse Amerikos Valstijose dažniausiai skiriamas metolazonas. Skirtingos molekulės natrio ir chloro nešiklius blokuoja panašiai, skiriasi jų veikimo pusperiodis (2 lentelė). Skirtingai nei kilpiniai diuretikai, metolazonas ir chlortalidonas iš gastrointestinio trakto absorbuojasi lėtai ir turi ilgą pusinės eliminacijos laiką. Kadangi juos pradedant vartoti nuo mažų dozių reikalingas ilgesnis laikotarpis norint pasiekti gydymo efektyvumą, juos skirti reikėtų likus kelioms valandoms iki intraveninių diuretikų dozės. Tačiau chlortiazido pusinės eliminacijos laikas trumpas, todėl jis turėtų būti skiriamas kartu su kilpiniais diuretikais. Sveikiems asmenims maksimalus diuretinis tiazidų poveikis yra ribotas ir sudaro 30–40 proc. kilpinių diuretikų poveikio, kai taikoma monoterapija. Tiazidai taip pat surišami su baltymais, gera inkstų kraujotaka reikalinga jų sekrecijai į kanalėlius. Be to, tiazidai gali sukelti ir reikšmingą kaliurezę, nes su natrio jonais netenkama ir 2–3 kalio jonų. Šis kalio netekimas susijęs su padidėjusia aldosterono koncentracija, pavyzdžiui, širdies nepakankamumo atveju.Ūminio širdies nepakankamumo gydymas tiazidiniais diuretikais kartu su kilpiniais diuretikais pagrįstas padidėjusia natrio ekskrecija tolimuosiuose kanalėliuose (pailgintas veikimas). Tyrimų su gyvūnais duomenimis, ilgai vartojant kilpinius diuretikus išsivysto tolimųjų kanalėlių hipertrofija, galimai ir atsparumas diuretikams. Skirtingai nei tradicinis gydymas, vis daugiau naujų tyrimų nurodo, kad tiazidai yra veiksmingi esant sumažėjusiam glomerulų filtracijos greičiui (<30 ml/min.). Atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kuriuose būtų įvertintas tiazidinių diuretikų poveikis širdies nepakankamumu sergantiems pacientams, iki šiol neatlikta. Pasaulyje širdies nepakankamumui gydyti skiriami tiazidai (kartu su mažomis kilpinių diuretikų dozėmis) ir didelių dozių kilpiniai diuretikai, tačiau nustatyta, kad tik tiazidai yra nepriklausomi predikciniai hiponatremijos ir hipokalemijos išsivystymo veiksniai, didinantys mirties riziką.DOSE-AHF tyrime nurodoma, kad gydymas didelėmis kilpinių diuretikų dozėmis yra santykinai saugus, ir, svarstant papildomai skirti tiazidinius diuretikus, pirmiausia rekomenduojama padidinti kilpinių diuretikų dozę. Tačiau CARRESS-HF tyrimas parodė, kad taikant pakopinį gydymą svarbią vietą užima gydymo papildymas metolazonu.

 

Mineralkortikoidų receptorių blokatoriai

     Mineralkortikoidų receptorių blokatoriai (MRB) pasižymi pleotropiniu poveikiu, jie veikia natrio ir kalio kanalus tolimuosiuose inkstų kanalėliuose. MRB yra I klasės ligos eigą modifikuojantys vaistai, skirti lėtiniam širdies nepakankamumui, kai sumažėjusi išstūmio frakcija, gydyti. Neseniai ATHENA-HF tyrimas patvirtino didelių dozių MRB gydymo naudą juos skiriant kartu su kilpiniais diuretikais pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu. 100 mg per dieną spironolaktono dozės reikšmė mažinant NT-pro-BNP ar didinant šlapimo kiekį po 96 val., didesnės reikšmės neturėjo, palyginti su 25 mg per dieną doze. Spironolaktonas veikti pradeda tik po 48–72 val. Didelės MRB dozės hiperkalemijos ar inkstų funkcijos pablogėjimo nesukėlė. MRB gali būti naudingi apsaugant nuo hipokalemijos tais atvejais, kai vartojami kalio išsiskyrimą skatinantys kilpiniai ar tiazidiniai diuretikai. Svarbu tai, kad pagal tyrimų rezultatus MRB būtų galima žymėti kaip ligos eigą modifikuojančių vaistų grupę širdies nepakankamumui, kai sumažėjusi išstūmio frakcija, gydyti.Ekspertų nuomone, ankstyvas reguliarus 25 mg spironolaktono dozės paskyrimas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, kai sumažėjusi išstūmio frakcija, gali būti naudingas mažinant dėl gydymo atsiradusią hipokalemiją, ir padidina galimybes išleisti pacientą iš  stacionaro skyrus optimalų ligą modifikuojantį gydymą. Tačiau esant ūminėms būklėms, siekiant išvengti hiperkalemijos, tikslinga laikinai nutraukti MRB.

 

Acetazolamidas

 

     Esant širdies nepakankamumui, kai vyksta hemodinamikos pokyčiai, silpsta inkstų kraujotaka, didėja filtracijos frakcija, artimajame inkstų kanalėlyje didėja natrio susilaikymas. Anglies anhidrazės inhibitorius acetazolamidas slopina natrio absorbciją artimajame inkstų kanalėlyje. Stebimaisiais tyrimais nustatyta, kad pacientams, esant širdies nepakankamumo dekompensacijai ir skysčių pertekliui, papildomai paskirtas acetazolamidas pagerina atsaką į gydymą kilpiniais diuretikais. Be to, vieno mažo atsitiktinių imčių tyrimo, kuriame dalyvavo 24 pacientai, rezultatai parodė, kad acetazolamido derinys su kilpiniais diuretikais efektyviai diurezę padidina tada, kai tūrio perkrova ir gydymas vien kilpiniais diuretikais yra refrakterinis. Atsitiktinių imčių dvigubai aklas IV klinikinės stadijos tyrimas (ADVOR, NCT03505788) parodys, ar acetazolamido derinys su kilpiniais diuretikais padidina diurezę pacientams, esant širdies nepakankamumo dekompensacijai. Stebimaisiais tyrimais įvertintas tik intraveninio acetazolamido poveikis, tačiau nėra duomenų apie jo peroralinės formos veiksmingumą.

 

Kiti galimi medikamentai

 

Nauja vaistų nuo diabeto grupė – natrio ir gliukozės vienakrypčio nešiklio (SGLT2) inhibitoriai taip pat slopina natrio absorbciją artimuosiuose inkstų kanalėliuose. Dviem tyrimais, kuriuose dalyvavo diabetu ir dažniausiomis širdies bei kraujagyslių ligomis sergantys pacientai, nustatyta, kad SGLT2 inhibitoriai sumažino hospitalizavimų dėl širdies nepakankamumo skaičių ir lėmė lėtesnį glomerulų filtracijos greičio sumažėjimą. Galima SGLT2 inhibitorių nauda gydant širdies nepakankamumą pacientams, sergantiems ar nesergantiems cukriniu diabetu, nėra žinoma. Atliekami keli klinikiniai tyrimai, siekiant įvertinti SGLT2 inhibitorių poveikį ligos eigą modifikuojančiam lėtinio ir ūminio širdies nepakankamumo gydymui. Amiloridas inhibuoja tolimųjų kanalėlių epitelinius natrio kanalus ir manoma, kad šis slopinimas lemia mažėjantį prisipildymo spaudimą ir stazę. Galiausiai, vazopresino antagonistai, veikdami arginino vazopresiną, riboja vandens pasisavinimą distaliniame kanalėlyje, o surenkamuosiuose inkstų kanalėliuose sumažėja akvaporinų. Papildomai skiriamas selektyvus V2 receptorių blokatorius tolvaptanas neturi reikšmės mažinant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų sergamumą ir mirštamumą (EVEREST). Tai riboja tolvaptano naudojimą staziniam širdies nepakankamumui gydyti, nes užląstelinio tūrio padidėjimą daugiausia lemia natrio susilaikymas. Tačiau didelė arginino vazopresino koncentracija vėlesnėse širdies nepakankamumo stadijose skatina plazmos tūrio didėjimą ir lemia praskiedimo hiponatremiją. Neseniai įrodyta, kad tolvaptano vartojimas esant atsparumui diuretikams, inkstų funkcijos disfunkcijai ar hiponatremijai skatina svorio mažėjimą, bet neturi jokios reikšmingos įtakos mažinant dusulį. Neseniai nurodyta, kad vazopresino antagonistus tikslinga skirti pacientams, kuriems nustatyta sunki hiponatremija, tačiau jų vartojimą gali riboti didelė kaina. Europoje tolvaptanas prieinamas, tačiau oficialiai širdies nepakankamumui gydyti Europos vaistų agentūros – nepatvirtintas.

 

Ultrafiltracija

 

Ultrafiltracijos metu iš plazmos per pusiau pralaidžią membraną dėl transmembraninio spaudimo gradiento pašalinamas vanduo. Nepakanka duomenų ultrafiltraciją laikyti pirmo pasirinkimo ir geresniu nei kilpiniai diuretikai gydymo metodu pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu. Todėl, dauguma centrų ultrafiltraciją naudoja kaip rezervinį gydymo būdą, siekiant palengvinti stazinio širdies nepakankamumo simptomus, jei pakopinis medikamentinis gydymas – neefektyvus. Vieno tyrimo (PURE-HF) metu pastebėta, kad periferinė venoveninė ultrafiltracija pacientams, sergantiems dekomensuotu lėtiniu širdies nepakankamumu, kartu su mažomis diuretikų dozėmis buvo susijusi su mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei stacionarizavimo dėl širdies nepakankamumo per 90 dienų po išrašymo iš ligoninės sumažėjimu, palyginti su įprastu pakopiniu gydymu intraveniniais diuretikais. Pakaitinė inkstų terapija padeda valdyti anurijos/ oligurijos metabolines komplikacijas – hiperkalemiją, acidozę, uremiją, tačiau didelė dalis atvejų, kai taikytas minėtas gydymas, pasižymi bloga ilgalaike prognoze, ypač esant mažam sisteminės perfuzijos spaudimui. CARRESS-HF tyrime pažymėtina tai, kad didesnė dalis pacientų, kuriems pasireiškė kraujavimas ar infekcija kateterio įvedimo vietoje, buvo grupėje, kurioje taikyta ultrafiltracija.

 

Diuretikai ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai

 

Dėl neurohumoralinės aktyvacijos, inkstų disfunkcijos ar jatrogeniniai elektrolitų pusiausvyros sutrikimai dažnai būna susiję su ūminio širdies nepakankamumo atvejais ir labiausiai paveikia natrio ir kalio apykaitą. Nustatyta, kad chloridų metabolizmo kitimai taip pat yra nepriklausomi, prognostiniai, blogų baigčių rodikliai.Hiponatremija apibrėžiama kaip natrio koncentracijos plazmoje sumažėjimas <135 mmol/l ir yra dažniausiai nustatomas natrio homeostazės sutrikimas širdies nepakankamumu sergantiems pacientams. Hipernatremija pasireiškia retai. OPTIMIZE-HF tyrimo rezultatai parodė, kad stacionarizuojant į ligoninę jau 20 proc. pacientų būna nustatyta hiponatremija. Ligoninėje atsiradusios hiponatremijos dažnis, gydant širdies nepakankamumą, svyruoja tarp 15–25 proc.Hiponatremijos, esant širdies nepakankamumui, patofiziologija susijusi su vandens šalinimo sutrikimu (praskiedimo hiponatremija) arba dėl per didelio natrio išsiskyrimo (hipovoleminė hiponatremija), gali būti šių veiksnių derinys. Praktinis hiponatremijos vertinimas pateiktas 3 lentelėje. Patvirtinus mažą serumo osmoliariškumą, hipervolemija ar hipovemija vertinama pagal kliniką ir šlapimo analizę. Kalio homeostazės sutrikimas dažniausiai pasireiškia gydant širdies nepakankamumą ir jau buvusį inkstų funkcijos sutrikimą. Hipokalemija (kalio koncentracija plazmoje <3,5 mmol/l) paprastai pasireiškia dėl padidėjusio kalio pašalinimo su šlapimu, ūminį širdies nepakankamumą gydant kilpiniais diuretikais. Klinikinėje praktikoje, kilpinių diuretikų vartojimas – dažniausia hipokalemijos priežastis, tačiau tiazidinių diuretikų poveikis kalio pasišalinimui su šlapimu – dar stipresnis. Hipokalemijos korekcijai, gydant stazinį širdies nepakankamumą, skiriami MRB grupės medikamentai, kurie blokuoja renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą (3 lentelė). Skatindami kalio pasišalinimą su šlapimu, diuretikai dažnai lemia ir magnio netekimą, todėl gali išsivystyti refrakterinė hipokalemija. Nors ir nėra moksliškai stipriai pagrįstų įrodymų, kartu su diuretikais turėtų būti svarstoma skirti ir magnio papildų. Nors esant ūminiam širdies nepakankamumui hiperkalemijos atvejų būna mažiau, ji gali pasireikšti esant renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos blokavimui, ypač jau buvus inkstų funkcijos sutrikimui.Klinikinis hiperkalemijos vertinimas pateiktas 3 lentelėje.

 

Diuretikų skyrimas gydant lėtinį širdies nepakankamumą

 

Ambulatoriškai skiriamų kilpinių diuretikų dozės kinta

 

Kilpiniai diuretikai gydant lėtinį širdies nepakankamumą rekomenduojami kaip prevencijos priemonė, siekiant išvengti dėl stazės atsirandančių požymių ir simptomų. Ši rekomendacija tinka nepaisant kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos dydžio. Svarbu pabrėžti, kad diuretikai yra vienintelė vaistų grupė, kuri pagal I klasės rekomendaciją gali būti skiriama pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, nepriklausomai nuo išstūmio frakcijos dydžio. Tačiau nėra atliktų perspektyviųjų atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose būtų įvertintas lėtiniam širdies nepakankamumui gydyti skiriamų diuretikų poveikis sergamumui ir mirštamumui. Keletas stebimųjų tyrimų susiejo kilpinių diuretikų vartojimą su padidėjusiu mirštamumu. „Cochrane“ atliktos metaanalizės rezultatai rodo, kad kilpiniai diuretikai ir tiazidai gali sumažinti mirštamumo riziką ir širdies nepakankamumo progresavimą, pagerinti fizinį pajėgumą, palyginti su placebo duomenimis. Nepaisant to, ši metaanalizė apėmė tik nedidelius tyrimus, kurių duomenys nepakankamai vertinti stebėjimo stadijoje. Taigi, gydymo diuretikais prognozė lieka neaiški. Aišku tai, kad palaikomasis gydymas kilpiniais diuretikais turėtų būti skiriamas pacientams, priklausantiems stazinio širdies nepakankamumo rizikos grupei. Tačiau pacientams, kuriems ši rizika maža, kilpinių diuretikų vartojimas gali sutrikdyti elektrolitų pusiausvyrą, neurohumoralinę aktyvaciją, pabloginti inkstų funkciją ir sukelti simptominę hipotenziją. Pastaroji gali būti skiriant mažas neurohormonų blokatorių dozes pacientams, kai kairiojo skilvelio išstūmio frakcija sumažėjusi. Todėl patariama skirti mažiausias galimas diuretikų dozes, o kilpinių diuretikų dozę pritaikyti pagal individualų paciento poreikį. Svarbu tai, kad individualus diuretikų poreikis laikui bėgant gali smarkiai pasikeisti. Tai buvo įrodyta CHAMPION tyrimu, kurį atliekant nustatyta, kad ženklus kilpinių diuretikų dozės sumažinimas ar padidinimas – dažniausias gydytojų gydymo keitimo variantas. Vis dėlto optimalios kilpinių diuretikų dozės išrašant iš ligoninės nėra aiškios. Jei širdies nepakankamumo paūmėjimo epizodas išsivysto vartojant kilpinius diuretikus, išleidžiant pacientus iš stacionaro reikėtų skirti didesnes jų dozes. Jei paūmėjimas nustatomas vartojant furozemidą, turėtų būti svarstoma skirti torazemidą ar bumetanidą, nes jų absorbcija ir biologinis prieinamumas labiau nuspėjami, ypač esant subklinikiniam staziniam širdies nepakankamumui. Tačiau gali būti sunku nustatyti pačią tinkamiausią diuretikų dozę, tam reikia kruopščiai stebėti pacientus, ypač ankstyvuoju, išleidimo iš ligoninės laikotarpiu. Nereikėtų skirti tiazidinių diuretikų gydant ambulatoriškai, jei paciento būklė stabili, nes tai gali sukelti sunkų elektrolitų disbalansą, kurį ambulatorinėmis sąlygomis gali būti sunkiau nustatyti. Norint lengviau ir greičiau parinkti tinkamą gydymo diuretikais režimą, klinikinę būklę tikslinga vertinti bei fiksuoti ambulatorinėmis sąlygomis. Registro duomenimis, širdies nepakankamumu sergantys simptominiai pacientai, nepriklausomai nuo simptomų stiprumo, paprastai gydomi panašiomis kilpinių diuretikų dozėmis. Tai parodo, kad diuretikų poreikį ypač svarbu įvertinti po tokių gydymo metodų, kurie pagerina paciento būklę (širdies resinchronizacinis gydymas, sakubitrilio/ valsartano vartojimas). Neseniai atlikto bandomojo tyrimo rezultatai parodė, kad norint nuspręsti, ar ambulatoriškai stabiliam pacientui reikalingas palaikomasis gydymas kilpiniais diuretikais, po jų vartojimo galima savarankiškai atlikti chloridų nustatymo šlapime testą. Nepaisant to, kad rekomenduojama vartoti pačią mažiausią galimą diuretikų dozę ir, kai tik įmanoma, nutraukti kilpinius diuretikus, informacijos apie kilpinių diuretikų nutraukimą gydant širdies nepakankamumą šiuo metu yra mažai. Vienas perspektyvusis tyrimas, kuriame tirta 50 ambulatorinių, stabilių širdies nepakankamumu sergančių pacientų, įvertino kilpinių diuretikų dozės mažinimo ir jų nutraukimo galimybę. Diuretikų dozės mažinimas po 30 dienų buvo sėkmingas 62 proc. pacientų. Tačiau pradiniai fizinio ištyrimo, echokardioskopijos ir NT-proBNP duomenys nebuvo naudingi vertinant, kuriems pacientams kilpinių diuretikų dozės mažinimas bus sėkmingas.

 

Parengė gyd. Karolina Mėlinytė

Pagal The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, 2019, 21:137-155.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.