HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Lėtinis širdies nepakankamumas: mokslininkai atveria papildomas gydymo galimybes

2020-06-30

Prabėgo metai nuo Vilniuje vykusios konferencijos „Lėtinio širdies nepakankamumo gydymas: iššūkiai ir citoprotekcijos galimybės“, skirtos vienai aktualiausių šiuolaikinės visuomenės sveikatos problemų – širdies nepakankamumui. Širdies nepakankamumo paplitimas pasaulyje auga dėl daugelio priežasčių, svarbiausios iš jų – ilgėjanti vidutinė gyvenimo trukmė, visuomenės senėjimas, nepakankamai veiksminga širdies ir kraujagyslių (ŠKL) rizikos veiksnių kontrolė. Paradoksalu, bet prie širdies nepakankamumo dažnėjimo prisideda ir medicinos pažanga – daugelis sunkiomis, anksčiau mirtinomis širdies ligomis sergančių žmonių dabar veiksmingai gydomi ir gyvena, nors ir turėdami širdies nepakankamumo simptomų.

 

Deja, ir šiandien klinikinėje praktikoje optimali kardiomiocito citoprotekcija išlieka aktuali kaip niekada. Lietuvoje širdies ir kraujagyslių ligomis serga apie 1,3 mln. žmonių, kiekvienais metais nustatoma beveik 250 tūkst. naujų šių ligų atvejų. Vien širdies nepakankamumu serga apie 130 tūkst. Lietuvos gyventojų, jų gydymui kasmet išleidžiama per 42 mln. eurų. Kas antras pacientas, kuriam nustatomas širdies nepakankamumas, neišgyvena nė 5 metų – taigi, išgyvenamumo rezultatai blogesni nei dažniausiai diagnozuojamų prostatos ir krūties vėžio pacientų.

Daugelis širdies ir kraujagyslių ligų yra patogeneziškai susijusios, todėl susirgus, pavyzdžiui, arterine hipertenzija, ilgainiui pažeidžiamas širdies raumuo, atsiranda širdies veiklos nepakankamumas, sutrinka vainikinė kraujotaka, pasireiškia išeminės širdies ligos simptomų. Vakarų šalys, plačiai įgyvendindamos širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių kontrolės priemones visuomenės mastu, mažindamos sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis ir mirštamumą nuo jų pasiekė akivaizdžios pažangos. Lietuvoje situacija išlieka sudėtinga – pas mus mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų rodikliai net 4 kartus aukštesni už Europos vidurkį.

 

Prasideda nuo biochemijos: L-karnitinas ir trimetilaminas

Pastaraisiais metais daugėjo įrodymų, kad labiausiai paplitusios širdies ir kraujagyslių ligos (kraujagyslių aterosklerozė, išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas) turi bendrų patofiziologijos mechanizmų ir patocheminių substratų.

Pagerinti audinių (širdies raumens) energijos apykaitą išemijos metu galima aktyvinant aerobinę glikolizę – t. y. energijos gamybą iš riebalų rūgščių „perkeliant“ į energijos gamybą iš gliukozės, taip sutaupant apie 50 proc. į miokardą patenkančio deguonies, kuris gali būti veiksmingiau panaudojamas energijos (ATF) sintezei.

Miokardo metabolizmą veikiantys vaistai slopina energiškai menkavertę riebalų rūgščių oksidaciją ir stimuliuoja gliukozės oksidaciją, optimizuodami miokardo medžiagų ir energijos apykaitą išemijos metu. Veikiant šiems vaistams miokarde gaminama daugiau ATF, stiprėja širdies raumens susitraukimai, sumažinamas žalingas išemijos poveikis miokardui. Miokardo metabolizmą optimizuojantys preparatai gali sumažinti išeminį pažeidimą, pagerinti širdies veiklą deguonies deficito sąlygomis, todėl jie vadinami citoprotektoriais.

Deja, vadinamasis standartinis medikamentinis ŠKL gydymas (beta adrenoblokatoriai, AKFI, ARB, diuretikai, statinai, antiagregantai) ne visada būna veiksmingas, neapsaugo nuo simptomų pasikartojimo, reikiamai nepagerina paciento gyvenimo kokybės. Todėl pastaraisiais metais į kompleksinį širdies ir kraujagyslių ligų gydymą įtraukiami citoprotekciniai, metabolizmą gerinantys vaistai, iš kurių vienas plačiausiai vartojamų ir geriausiai ištyrinėtų yra meldonis (Midronat).

Naujausi tyrimai parodė, kad meldonis (Midronat) aktyviai sumažina trimetilamino N oksido kiekį serume, skatindamas jo išskyrimą su šlapimu, todėl stabdoma aterogenezė, slopinama kraujagyslių aterosklerozė ir širdies nepakankamumo progresavimas. Be to, meldonis pasižymi miokardui palankiais energiniais metaboliniais poveikiais, kurie ypač naudingi išemijos sąlygomis, nes didina širdies raumens atsparumą išemijai ir optimizuoja energijos atsargų panaudojimą deguonies trūkumo sąlygomis. Kliniškai tai pasireiškia širdies funkcinio pajėgumo padidėjimu, periferinių kraujagyslių dilatacija, centrinės ir periferinės hemodinamikos normalizavimu, širdies nepakankamumo ir išeminės širdies ligos simptomų mažėjimu, pacientų gyvenimo kokybės pagerėjimu.

 

Daugialypis meldonio poveikis

 

Aterosklerozė

 

Meldonio veiksmingumas gydant išeminę širdies ligą ir jos sindromus patikimai įrodytas eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais. Metabolizmo korektoriai yra įtraukti į naujausius išeminės širdies ligos kompleksinio gydymo algoritmus.

Rygos Stradinio universitete atlikti naujausi tyrimai (prof. Maija Dambrova) parodė, kad antiaterosklerozinis meldonio poveikis gali būti susijęs su žarnyno mikrobiotos veikla ir proaterogeninių karnitino metabolitų sintezės slopinimu. Kliniškai svarbūs tyrimai, įrodantys meldonio naudą gydant sisteminę kraujagyslių aterosklerozę, išeminę širdies ligą, įvairios etiologijos aritmijas, 2 tipo cukrinį diabetą, preparato teigiamą poveikį glikemijos apykaitai.

Kardioprotekcinis meldonio poveikis smarkiai susijęs su L-karnitino kiekio mažinimu: slopindamas karnitino sintezę ir reabsorbciją inkstuose, skatina jo ekskreciją su šlapimu. 

Karnitinas dalyvauja kai kurių proaterogeninių metabolitų sintezėje. Žarnyno mikroorganizmai skaido karnitiną ir sintezuoja trimetilaminą, kuris kepenyse oksiduojamas į trimetilamino N oksidą. Eksperimentiškai įrodyta, kad trimetilamino N oksidas skatina aterosklerozę, didina širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų, įskaitant ūminio miokardo infarkto ir staigiosios mirties, riziką.

Proaterogeniškai veikiančio trimetilamino N oksido kiekį organizme veiksmingai galima reguliuoti medikamentinėmis priemonėmis, kaip antai meldoniu. Nustatyta, kad karnitino biosintezės ir pernešimo inhibitorius meldonis sumažina ne tik karnitino, bet ir trimetilamino N oksido kiekį plazmoje. Meldonis – pirmasis klinikinėje praktikoje vartojamas vaistas, skatinantis trimetilamino N oksido (TMAO) pašalinimą su šlapimu.

Naujausi tyrimai rodo, kad TMAO koncentracija plazmoje tiesiogiai susijusi su angiografiniais vainikinių arterijų aterosklerozės požymiais bei širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

Nežinoma nė vieno medikamento, kuris in vivo mažintų TMAO kiekį, tačiau L karnitino kiekį efektyviai sumažina meldonis, kol kas yra vienintelis vaistas pasaulyje, vienu metu mažinantis karnitino ir jo pavojingojo aterogeniško metabolito trimetilamino koncentraciją plazmoje. Meldonio antiaterogeninis poveikis patofiziologiškai papildo statinų poveikį, todėl statinų ir meldonio derinys kliniškai yra labai naudingas.

 

Širdies nepakankamumas

 

Dažniausios lėtinio širdies nepakankamumo priežastys – arterinė hipertenzija ir išeminė širdies liga. Meldonis šiomis sąlygomis veikia palankiai: stimuliuoja gliukozės oksidaciją, sumažina laktatacidozę ir miocitų perkrovą Ca2+ jonais; pagerina mitochondrijų veiklą, stimuliuoja ATF gamybą ir slopina reaktyvių oksidacinio streso substratų susidarymą.

Ikiklinikiniai tyrimai parodė, kad meldonis panašiai kaip AKFI (kaptoprilis) slopino kairiojo skilvelio remodeliaciją po miokardo infarkto, pailgino eksperimentinių širdies nepakankamumą turinčių gyvūnų gyvenimo trukmę, nes užtikrino reikšmingai didesnį miokardo energinių substratų kiekį.

Širdies nepakankamumas neretai būna susijęs su kairiojo skilvelio hipertrofija (pavyzdžiui, sergant hipertenzine kardiomiopatija), kurią, be kitų požymių, rodo padidėjusi miokardo natriurezinio peptido (NP) ekspresija. Naujausi tyrimai parodė, kad, esant širdies nepakankamumui, meldonis pagerino miokardo Ca2+ apykaitą, sumažino kairiojo skilvelio hipertrofiją ir NP ekspresiją.

Sergant lėtiniu širdies nepakankamumu pasireiškianti sisteminė endotelio disfunkcija sutrikdo vainikinę, inkstų, skeleto raumenų kraujotaką, didina trombozės riziką, mažina fizinį pajėgumą ir blogina klinikines baigtis. Endotelio disfunkcija pasireiškia azoto oksido (NO) sintezės ir vazodilatacijos slopinimu, kraujagyslių konstrikcija, periferinio pasipriešinimo ir kraujospūdžio didėjimu. Meldonis padidina gamabutirobetaino ir jo derivatų (etilo ir metilo eterių) kiekį, todėl stimuliuojama NO sintezė aktyvinant endotelio muskarino receptorius ir endotelio NO sintezę. Ukrainoje atliktas dvigubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas parodė, kad meldonis reikšmingai padidino nuo endotelio priklausomą vazodilatacinį atsaką pacientų, sirgusių lėtiniu širdies nepakankamumu ir gydytų AKF inhibitoriais, beta adrenoblokatoriais ir diuretikais.

Per tris dešimtmečius sukaupta vertingos klinikinės informacijos apie meldonio veiksmingumą ir saugumą gydant lėtinį širdies nepakankamumą. Tyrimais įrodyta, kad standartinį širdies nepakankamumo gydymą papildžius meldoniu reikšmingai padidėjo fizinis pacientų pajėgumas ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, regioninis kairiojo skilvelio kontraktiliškumas, mažėjo kairiojo skilvelio remodeliacija ir miokardo NP kiekis, pagerėjo pacientų gyvenimo kokybė. 

 

 

Parengė gyd. Jonas Kastys

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.