Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, sergamumas lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI) Lietuvoje 2019 metais buvo mažesnis nei užpernai - LPI susirgimų pernai užregistruota 38 atvejais mažiau, lyginant su 2018 metais: atitinkamai 421 ir 459. Sergamumo 100 tūkst. gyventojų rodiklis Lietuvoje 2019 metais chlamidioze siekė – 8,9 atvejo, sifiliu – 4,2 atvejo ir gonorėja – 2 atvejus. Visi pastarieji rodikliai 2018 m. buvo nežymiai didesni.

Kaip šiandien turime gydyti širdies nepakankamumą?

2020-09-07

Doc. dr. Diana Žaliaduonytė,

LSMUL Kauno klinikų Kardiologijos klinika, Respublikinė Kauno ligoninė

 

Širdies nepakankamumu (ŠN) serga daugiau nei 6,2 mln. JAV gyventojų [1]. Prognozuojama, kad 2030 metais 1 iš 33 amerikiečių sirgs ŠN. Europoje ŠN serga daugiau nei 15 mln. žmonių, Lietuvoje, remiantis statistikos duomenimis, ŠN serga daugiau nei 100 tūkst. gyventojų. Problema yra ne tik didelis sergamumas šia liga, bet ir dažnos pakartotinės hospitalizacijos, ŠN progresavimas ir nepalankios baigtys. Diagnozavus ŠN, per 5 metus miršta apie pusę pacientų. Pacientai, kurie pakartotinai hospitalizuojami dėl ŠN, atsiduria didelės rizikos grupėje – tikėtinas jų mirštamumas per vienus metus siekia 20–30 proc. Todėl svarbu ne tik pagydyti pacientą stacionare, bet ir mažinti pakartotinio stacionarizavimo tikimybę optimizuojant gydymą ambulatoriniame etape, siekiant išvengti ŠN paūmėjimų [2]. Tam reikia optimizuoti medikamentinį gydymą ir pacientą mokyti atpažinti ŠN simptomus, gyventi su šia liga. Labai svarbu ir specializuotas pacientų mokymas ambulatoriniuose ŠN kabinetuose, kur teikiamos specializuotos ŠN kardiologo ir ŠN slaugytojo mokymo paslaugos.

 

Širdies nepakankamumo gydymo principai

 

Gydant ŠN siekiama šių svarbiausių tikslų: sumažinti simptomus, pagerinti klinikinę paciento būklę, gyvenimo kokybę, padidinti paciento funkcinį pajėgumą ir sumažinti stacionarinio gydymo poreikį (dažnį) bei mirštamumą [3].

Pradinis kiekvieno dėl ŠN paūmėjimo stacionarizuoto paciento gydymo tikslas – sumažinti stazę.

Diuretikai yra vieni pagrindinių vaistų simptomiškai gydant ŠN, bet patogenetiškai neveikia ir ŠN progresavimo nestabdo. Stacionarizavus pacientą dažniausiai skiriami intraveniniai diuretikai smūginėmis (boliusais) arba pastoviomis dozėmis intraveniškai, priklausomai nuo paciento situacijos. Dozė turėtų būti koreguojama pagal klinikinį atsaką ir gydymo efektą. Stabilizavus paciento būklę ir intraveninius diuretikus pakeitus peroraliniais, svarbi jų dozė – kartais ji skiriama per maža, nes dėl inkstų funkcijos pablogėjimo bijoma dozę didinti, neatsižvelgiama į tai, kad laikinas kreatinino koncentracijos serume padidėjimas efektyvaus stazės gydymo metu yra normalus. Atkreiptinas dėmesys – skiriant diuretikus svarbu palengvinti simptomus ir stazę, todėl jų dozė turėtų būti adekvati. Taip pat labai svarbu mokyti pacientą: tikslinga jam paaiškinti, kad didinti diuretiko dozę namie derėtų simptomų pablogėjimo pradžioje, o ne atsiradus edemų ar ortopnėjai. Svarbu skysčių, druskos ribojimo rekomendacijos.

Efektyvaus ŠN kontroliavimo ir gydymo pagrindas – patogenetinis gydymas. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) – būtini pacientams, sergantiems ŠN esant sumažėjusiai kairiojo skilvelio (KS) išstūmio frakcijai (IF), ir turi būti skiriami visais atvejais, kai nėra hipotenzijos ar kritiškai blogos inkstų funkcijos. Angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) dažniausiai skirtini netoleruojant AKFI, kai ligoniai negali jų vartoti dėl stipraus kosulio ar angioedemos. Beta adrenoblokatoriai (BAB) skiriami tik stabilizavus paciento būklę, esant ūminiam ŠN, ir vėliau svarbu titruoti vaistų dozę, skirti maksimaliai toleruojamo dydžio dozę. Mineralkortikoidų receptorių blokatoriai (MRB) – stabdo miokardo ir kraujagyslių fibrozę, išsaugo kalį ir magnį, mažina mirštamumą nuo progresuojančio ŠN ir staigios širdinės mirties riziką, skirtini, jei išlieka simptomai gydant AKFI/ ARB ir BAB. Trečiosios pakopos pasirinkimas (1 pav.) – If kanalų inhibitoriai, širdies resinchronizuojamasis gydymas ir angiotenzino receptorių neprilizino inhibitoriai (ARNI). Ivabradinas (If kanalų inhibitorius), esant ŠN, sumažėjusiai KSIF ir sinusiniam ritmui, mažina padidėjusį širdies susitraukimų dažnį (ŠSD) ir gerina klinikines baigtis, todėl turėtų būti skiriamas, kai simptomai išlieka ir ŠSD daugiau nei 70 kartų per min. Širdies resinchrozinuojamasis gydymas skiriamas, kai nustatoma skilvelių dissinchronija. ARNI vaistai indikuotini vietoj vartotų AKFI ar ARB, jei, nepaisant ŠN gydymo jais, išlieka II–IV (NŠA) klasės ŠN simptomai [3].

 

Natriurezinių peptidų sistemos aktyvacijos svarba gydant ŠN

Neurohumoralinių organizmo sistemų aktyvacija, struktūrinis ir funkcinis KS persitvarkymas, lemiantys KS ertmės padidėjimą, KS geometrijos persitvarkymą bei KS kontraktiliškumo sumažėjimą yra vienas sunkiausių širdies ligos padarinių, lemiančių ŠN [4].

Kalbant apie miokardo pokyčius KS remodeliavimosi metu, didžiausią įtaką turi neurohumoralinė sistema – renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos (RAAS) ir simpatinės nervų sistemos (SNS) aktyvinimas. Esant miokardo pažaidai ir netekus dalies kontraktilinių miokardo elementų, didėja mechaninė KS sienelės įtampa, sužadinama neurohumoralinė sistema – iš pradžių didėja SNS tonusas, šiek tiek vėliau aktyvėja RAAS veikla. Nuolat dirginant SNS, ilgainiui aktyvinami RAAS ir kiti neurohormonai, todėl organizme sulaikomas natris ir vanduo, atsiranda vazokonstrikcija, edema, didėja prieškrūvis ir pokrūvis, histologiškai stebima kardiomiocitų hipertrofija, kaupiasi intersticinis fibrilinis kolagenas. Šie pokyčiai lemia miokardo intersticinės fibrozės atsiradimą ir KS remodeliavimąsi. Dėl spaudimo širdies ertmėse pasikeitimo didėja natriurezinių peptidų (NP) kiekis, aktyvinama NP sistema (2 pav.). Daugelis neigiamų SNS ir RAAS aktyvinimo poveikių susiję su vazokonstrikcija ir skysčių sulaikymu organizme. Praeito šimtmečio 8 dešimtmetyje atrastas NP sistemos poveikis, kur tyrimuose nustatyta, kad NP susiję su priešingais negu angiotenzino poveikiais, ir šios sistemos aktyvinimas bei peptidų koncentracijos didėjimas lemia vazodilataciją, mažina Na+ ir vandens susikaupimą, fibrozę ir t. t [5]. Šių neurohumoralinių sistemų veikimo mechanizmai tapo pagrindu naujų vaistų nuo ŠN kūrimui. Neprilizino inhibitorius – sakubitrilas slopina nepriliziną, neutralią endopeptidazę, kuri įprastomis sąlygomis suskaido NP. Neprilizino slopinimas yra susijęs su angiotenzino II padidėjimu, dėl to slopinant nepriliziną kartu reikalingas ir RAAS blokavimas (AT1 receptorių blokada). Taigi, sakubitrilo ir valsartano sinerginis poveikis vienoje molekulėje lemia natriurezinių peptidų ir kitų kraujagysles plečiančių medžiagų kiekio padidėjimą kraujyje, skatinama vazodilatacija, natriurezė bei diurezė, slopinamas renino ir aldosterono išsiskyrimas.

 

ARNI kasdienėje praktikoje

Efektyvumas: prognozė, simptomai, gyvenimo kokybė

ARNI grupės vaistas sakubitrilas/ valsartanas pagal šios dienos rekomendacijas yra indikuotinas ŠN gydyti, kai išlieka simptomai gydant AKFI/ ARB ir/ arba BAB maksimaliomis toleruojamomis dozėmis ir esant sumažėjusiai išstūmio frakcijai 35 proc. ir mažiau [3]. Pirmieji vaisto efektyvumo įrodymai yra fiksuoti PARADIGM klinikiniame tyrime, kurio rezultatai parodė, kad skiriant sakubitrilą/ valsartaną mirštamumo rizika bei pakartotinų stacionarizavimų rizika sergant ŠN sumažėjo 20 proc., palyginti su pacientais, kurie gydyti AKFI [6]. Rezultatai pacientų išgyvenamumui labai ženklūs, ypač atsižvelgiant į tai, kad ARNI turi pridėtinę vertę pacientų išgyvenamumui ir prognozei, palyginti su standartizuotu ir daug metų žinomu ŠN patogeneziniu gydymu skiriant AKFI ar ARB. SOLDV ir CHARM klinikinių tyrimų duomenimis, ŠN pacientų mirštamumo rizika sumažėjo atitinkamai 18 ir 15 proc., kai lyginamas AKFI ir ARB poveikis nepalankioms baigtims su placebo poveikiu. Standartinio gydymo papildymas ARNI grupės vaistais (t. y. keičiant jais AKFI arba jau skirtus ARB), pacientų prognozę dar pagerina, t. y. mirštamumo rizika sumažėja 20 proc., palyginti su standartiniu gydymu AKFI (3 pav.). ARNI vartojimas ne tik pagerina ŠN baigtis, bet ir reikšmingai palengvina simptomus, pagerina pacientų, sergančių ŠN, gyvenimo kokybę. Reikšmingas gyvenimo kokybės pagerėjimas PARADIGM tyrime pastebimas jau po 4 mėn. po randomizacijos sakubitrilo/ valsartano grupėje ir išlieka ilgai – iki 36 mėn., palyginti su tiriamaisiais, kurie vartojo AKFI [7, 8].

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.

 

© 2006 Visos teisės saugomos.