Vyriausybė pritarė Sveikatos apsaugos ministerijos siūlymui aiškiau apibrėžti laisvalaikio, pramogų ir sporto paslaugas, kurioms yra taikomi apribojimai karantino metu. Vyriausybės nutarimu buvo patikslinta, kokioms laisvalaikio, sporto ir pramogų paslaugoms taikomi ribojimai, nustatant, kad draudžiama teikti laisvalaikio, sporto įrenginių eksploatavimo, sporto klubų, pramogų, poilsio, baseinų, pirčių (išskyrus viešąsias pirtis, skirtas asmenų higienos poreikiams tenkinti), diskotekų, šokių salių, kino teatrų ir kino klubų paslaugas.

Antitrombozinis gydymas. Šiandienos aktualijos

2020-11-13

2017 m. Europos kardiologų draugijos (EKD) priimtose Dvigubos antitrombocitinės terapijos gairėse ūminių širdies išeminių sindromų atvejais įtvirtintas naujųjų antiagregantų – tikagreloro ir prasugrelio prioritetinis skyrimas, ypač kai atliekamas intervencinis patologijos gydymas. 2020 m. Ūminių išeminių sindromų be ST segmento pakilimo gydymo rekomendacijose pirmo pasirinkimo agresyvi atitrombocitinė terapija yra rekomenduojama tik pacientams, kuriems yra maža kraujavimo rizika. Ar tai galime vertinti kaip naują individualizuotą antiagregacinio gydymo pasirinkimo strategiją?

Į šį ir kitus aktualius antitrombozinio gydymo klausimus atsako Rygos Stradinio universiteto vizituojantis hemostazeologijos profesorius Julius Ptašekas.

 

 

Tenka pripažinti, jog šioje sferoje vyksta šioks toks nesusipratimas. Yra kaupiami statistiniai duomenys, atliekami įvairūs tyrimai: tarkime, tiriama 100 žmonių, kuriems nuo arterinės trombozės skiriama standartinė antitrombocitinė terapija, ir 10 pacientų, kuriems terapija parenkama atliekant poveikio kontrolę – vaisto dozę parenkant individualiai. Vieni tyrimai rodo, kad bendra statistika yra kur kas palankesnė nei individuali terapija, kiti tyrimai patvirtina, kad ryškaus skirtumo nėra. Tuomet kyla klausimas – ar verta atliekant laboratorinius tyrimus efektyviai tyrinėti vaisto dozės kontrolę, jeigu iš esmės tie rezultatai ne taip smarkiai ir skiriasi?

Reikia suprasti tokį dalyką: viena, kai turime statistinius duomenis ir neįvertiname to, kad trombozė išsivysto dėl daugelio įvairių priežasčių – ne vien dėl vaisto. Antra, kad visą grupę pacientų visiškai suvienodiname gaudami kažkokį vidutinį rezultatą. Tačiau į tą grupę su vidutiniu rezultatu tikrai nė vienas nenorėtume pakliūti. Juk svarbiausia, kad liga būtų išgydyta…

Visiškai suprantama, kad stenozė arba arterinė trombozė gydoma antitrombocitiniais vaistais. Kitas žingsnis – būtina absoliučiai įsitikinti, kad tas vaistas veikia. Priešingu atveju, tai būtų nemokšiškas paaiškinimas, nes tuomet kyla klausimas: jeigu nežinome, ar vaistas iš viso veikia – kam jį skirti? Tarkime, gydytojas profilaktikai skiria aspiriną ir tiki, kad jis veikia, nors neįvertina, kad maždaug trečdaliui pacientų aspirinas nėra veiksmingas. Todėl norisi pateikti daugiau informacijos ir paaiškinti, kaip galima įvertinti skiriamą vaistą, parinkti tokią jo dozę, kad vaistas veiktų. Bet jeigu gydytojas nemato ar nenori matyti skirtumo tarp šių dalykų – sumenkinamas visas arterinės trombozės gydymas.

Didžiosios studijos pateikia kokį nors „vidutinį rezultatą“, bet visiškai neatskleidžiamas individualizuotas poveikis. Be abejonės, trombozės gydymo aktualumas išlieka ir išliks ateityje. Mes galime jį kažkuriam laikui pamiršti, bet ši problema, išsivysčiusios komplikacijos vis primins apie save. Taigi, individualizuotos terapijos prasmė yra aiški ir ryški. Individualizuotas gydymas reiškia, kad pacientui parenkama optimali terapinė individualizuota vaisto dozė. Dėl to gairėse, remiantis klinikinės praktikos duomenimis, pateikiamas individualizuotos antiagregantų terapijos mechanizmas, galimybės ir strategija.  

 

Minėtose gairėse pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė kraujavimo rizika, kaip pirmo pasirinkimo vaistas rekomenduojamas klopidogrelio ir aspirino derinys? Ar tai reiškia, kad gydant ūminius išeminius širdies sindromus tam tikros rizikos pacientams grįžtame prie klopidogrelio?

Viena problema, kad yra organizmo pasipriešinimas šiems vaistams ir jie neveikia, kita – kad pacientams dėl įvairių gretutinių ligų, polinkio kraujuoti, dėl kepenų funkcijos sutrikimų yra padidėjusi kraujavimo rizika. Ir ta pati standartinė vaisto dozė gali sukelti kraujavimo komplikaciją, hemoraginius insultus, nors pacientas ir yra apsaugotas nuo arterinės trombozės. Dėl to gairėse ir pabrėžiama, jog klopidogrelio ir aspirino derinys vis dėlto rekomenduojamas didelės kraujavimo rizikos pacientams, turint galvoje, kad yra galimybė skirti šiuos vaistus terapinio lango rėmuose pagal terapinio poveikio kontrolės laboratorinius rodmenis. Pirmiausia išsiaiškiname, ar vaistas išvis veikia, o jeigu veikia – parenkame tokią vaisto dozę, kuri būtų optimali tiek išvengiant kraujavimo rizikos, tiek ir užtikrinant terapinį poveikį. Gairės orientuoja mus į gydymo strategijos detalizaciją. 

 

Tačiau išlieka problema, kad mažiausiai kone kas penktam pacientui dėl genetinės predispozijos klopidogrelis yra neveiksmingas. Atsiranda būtinybė įvertinti klopidogrelio antiagregacinį poveikį: kokiais atvejais būtina tai atlikti?

 

Norėčiau patikslinti, kad iki 30–40 proc. pacientų yra šiems vaistams atsparūs. Dėl to šis reiškinys yra reikšmingas konkretaus paciento klinikinės baigties situacijai. Užtikrinant gerą klinikinę baigtį reikia siekti, kad tos atsparos nebūtų. Todėl reikia objektyviai įvertinti klopidogrelio antiagregacinį poveikį, t. y. vertinti ne pagal paciento savijautą, ne pagal klinikinę dinamiką, bet objektyviai, naudojant specialų prietaisą, specialią kasetę, kuri skirta vertinti tik to konkretaus vaisto poveikį vienetais. Vaistui veikiant gydymo taktika tęsiama parenkant tinkamą jo dozę, įvertinant ir tai, kad ji nebūtų per didelė. O jeigu vaistas neveikia – iškart rinktis kitą vaistą, kuris veikia.

Naujo tipo antitrombocitinis vaistas tikagreloras puikiai veikia, bet didina kraujavimo riziką, todėl negalime be klinikinės būtinybės skirti efektyvesnio, stipresnio vaisto.

Tai, kad vaisto poveikis kiekvienam pacientui yra skirtingas, – jau žinome. Klasikinis pavyzdys – antibiotikai. Yra puikiai žinoma, kad vienu atveju jie veikia, kitu – ne. Ką tada darome? Paprastai, kol nebuvo pabrėžiama jautrumo antibiotikams ištyrimo svarba, tiesiog buvo keičiamas antibiotikas, kol pavykdavo pasiekti reikiamų rezultatų, tačiau bet kuriuo atveju klinikinių komplikacijų išsivystydavo retai. Todėl ir buvo pakankamai dažna praktika. Hemostaziologijoje – krešėjimo sutrikimų sferoje tai pernelyg rizikinga ir brangu. Šioje sferoje yra itin pavojinga paprasčiausiai bandyti vaistų poveikį, nes galime sukelti kraujavimą, kuris bus nematomas, o jį pastebėsime dažniausiai per vėlai, kai paciento būklė taps kritinė. Arba tokia terapinė neatitiktis gali sukelti retrombozę, kuri taip pat yra nematoma ir kartais tampa pastebima tiktai pacientui praradus sąmonę. Dėl to būtina iš anksto įsitikinti, ar vaistas veikia, o jeigu veikia – ar jo doze yra efektyvi ir nėra per didelė.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 7.

 

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.