Dėmesio, reikšmingas pokytis vežėjams ir kitiems, išvykstantiems iš Lietuvos: pakeistas pranešimo apie išvykimą terminas – nelieka nuostatos informuoti NVSC sužinojus apie išvykimą iš šalies ne vėliau kaip prieš 24 val. iki išvykimo. Šie pakeitimai įsigaliojo nuo 2021 m. kovo 1 d.

Veiksmingam LOPL gydymui svarbu ne tik vaistas, bet ir inhaliatorius. didžiausio įkvepiamo oro srauto greičio svarba ir Respimat® inhaliatoriaus privalumai

2021-02-11

Dr. Virginija Kalinauskaitė-Žukauskė,

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

 

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra viena iš labiausiai paplitusių lėtinių plaučių ligų visame pasaulyje. Jos gydymas – didelė ekonominė našta, ypač dėl paūmėjimų, kada pacientams reikia hospitalizacijos. Liga dažna tarp rūkančių asmenų. Pasireiškia dusuliu, kosuliu, skrepliavimu, blogina gyvenimo kokybę, ilgainiui apriboja ir kasdienę veiklą, laisvalaikį. Ilgą laiką tai buvo bene išskirtinai vyrų liga, tačiau, keičiantis rūkymo įpročiams, rūko vis daugiau moterų, jaunuolių, net vaikų. LOPL būdinga stabili bronchų obstrukcija, nuolatinis progresavimas. Svarbiausia LOPL patogenezės grandis – kvėpavimo takų, ypač smulkiųjų, spindžio susiaurėjimas (obstrukcija) ir oro spąstai, sutrikdantys oro pasišalinimą iš plaučių, dėl to išsivysto hiperinfliacija, fizinio krūvio metu mažėja įkvėpimo talpa – tai sukelia dusulį bei riboja fizinį krūvį [1]. LOPL gydymo pagrindas – ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai, tam tikrais atvejais derinami ir su įkvepiamaisiais gliukokortikosteroidais. Gydymas turi būti pritaikytas konkrečiam pacientui: ne tik skiriamas individualiai parinktas vaistas ar kelių medikamentų derinys, bet ir aptartas inhaliavimo prietaiso tinkamumas.

 

Inhaliatorių veikimo principai ir parinkimo reikšmė

Gydant LOPL siekiama užtikrinti gerą depoziciją plaučiuose ir kad vaisto patektų į tolimiausius kvėpavimo takus. Tam labai svarbu inhaliatoriaus veikimo principas, galimos įkvėpimo klaidos, gydymo režimo laikymasis ir pan., kad liga nepaūmėtų ir nepasunkėtų jos eiga [2–4]. Siekiant išvengti arba sumažinti inhaliavimo klaidų tikimybę, svarbus vaidmuo tenka pacientų mokymui, inhaliavimo technikos kontrolei [5, 6]. Prietaisai, per kuriuos skiriami įkvėpti vaistai, gali būti įvairūs – sausų miltelių inhaliatoriai (angl. dry-powder inhaler, DPI), suspausto oro dozuotas inhaliatorius (angl. pressurised metered-dose inhaler, pMDI), smulkią miglą formuojantys inhaliatoriai (angl. soft mist inhaler, SMI) ir purkštuvai (angl. nebulaizers). LOPL sergantiems žmonėms dažnai sudėtinga įkvėpti vaisto pakankama oro srove, todėl DPI inhaliatoriai jiems ne visuomet tinka. pMDI inhaliatorių problema – nekoordinuotas, su įkvėpimu nesuderintas pMDI inhaliatoriaus aktyvinimas, šis sunkumas dažnai kyla vyresnio amžiaus pacientams; didžioji vaisto dalis nusėda burnaryklėje, o į smulkiuosius kvėpavimo takus patenka tik maža jo dalis. Vaistų dalelės, paskleidžiamos SMI inhaliatoriaus sukurtos miglos pavidalu, ore išsilaiko apie šešis kartus ilgiau, lyginant su pMDI, ir tai padidina sėkmingo įkvėpimo galimybę, pagerina vaisto depoziciją plaučiuose ir sumažina nusėdimą burnoje ar ryklėje [7]. Inhaliatoriaus parinkimo svarba realioje klinikinėje praktikoje ne visuomet įvertinama. Daugėjant informacijos apie vaistui įkvėpti skirtus prietaisus, pasirinkimą lemia išpurškiamų smulkių vaisto dalelių frakcija, tačiau per mažai dėmesio skiriama prietaiso pasipriešinimo, kurį reikia įveikti norint sėkmingai įkvėpti vaisto, įvertinimui. DPI yra įkvėpimu aktyvuojami prietaisai, tai yra pacientas turi sukurti turbulentinę įkvėpimo jėgą, kad įveiktų vidinį prietaiso pasipriešinimą ir suskaidytų įkvepiamojo vaisto miltelius į smulkias daleles. Todėl vaistų vartojimas per DPI labai priklauso nuo paciento pastangų įkvėpti ir įkvėpimo technikos. Kiekvienas DPI turi optimalų didžiausią įkvepiamojo oro srauto greitį (angl. peak inspiratory flow rate, PIFR), kuris svyruoja nuo 30 l/min. (didelio pasipriešinimo inhaliatoriai) iki 65 l/min. (mažo pasipriešinimo inhaliatoriai) [8]. Tik esant optimaliam (kiekvieno inhaliatoriaus vis kitam) PIFR, galima užtikrinti adekvatų vaisto pasiskirstymą plaučiuose, patekimą į apatinius kvėpavimo takus. Taigi, pagrindinis sėkmingo vaisto įkvėpimo reikalavimas – optimalus PIFR [8]. Jei PIFR nėra optimalus, kad būtų įveiktas vidinis inhaliatoriaus pasipriešinimas, pacientas vartodamas vaistus gali nepasiekti laukiamos klinikinės naudos.

 

Nepakankamo PIFR paplitimas ir prognoziniai veiksniai LOPL pacientams

Ryšys tarp neoptimalaus PIFR ir pasunkėjusios LOPL paūmėjimų bei kartotinių stacionarinio gydymo atvejų rizikos nustatytas daugeliu tyrimų. Loh su bendraautoriais atliktas tyrimas įvardijamas kaip pirmasis, pateikęs informaciją apie suboptimalaus PIFR įtaką klinikiniams rezultatams [9]. Nepakankamo PIFR grupėje buvo mažiau stacionarinio gydymo dienų tiek dėl bet kokių priežasčių, palyginti su optimalaus PIFR grupe (65,5 d., palyginti su 101 d., p = 0,009), tiek dėl LOPL (63,5 d., palyginti su 144 d., p = 0,002). Atliekant tyrimo analizę, PIFR buvo vienintelis reikšmingas kintamasis, susijęs su pakartotiniu stacionariniu gydymu. LOPL sergančiuosius galima suskirstyti į optimalaus ir nepakankamai optimalaus PIFR, atsižvelgiant į kiekvieno inhaliatoriaus sukuriamą vidinį pasipriešinimą. Kadangi LOPL sergantys pacientai dažniausiai būna vyresnio amžiaus, optimalų PIFR pasiekti gali būti sunku esant, pavyzdžiui, silpnesniems kvėpavimo raumenims dėl LOPL sukeltos plaučių hiperinfliacijos, hipoksemijos ir raumenų išsekimo. Tai yra ir pagrindinės neoptimalaus PIFR priežastys.

Atlikta daug tyrimų, kuriais nustatyta, kad inhaliatorius LOPL sergančiam pacientui parenkamas neatsižvelgiant į asmens individualų PIFR. Tyrimų duomenimis, neatitikimas svyravo nuo 32 iki 77 proc. [10–12]. Iki šiol nėra apibrėžtų nepakankamo PIFR klinikinių predikcinių veiksnių [13]. Sunku vertinti galimą ryšį tarp spirometrinių rodiklių, pvz., forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę (FEV1) ir PIFR, kadangi yra tyrimų, kuriais toks ryšys nebuvo nustatytas arba jis buvo silpnas, ir tyrimų, kuriuose nustatytas reikšmingas ryšys su PIFR [9, 14–16], todėl vien plaučių funkcijos vertinimu negalima remtis pasirenkant prietaisą.

Nors yra išsamių apžvalgų, rodančių amžiaus, lyties, ūgio ir paciento pastangų reikšmę, vis dėlto literatūroje apie nepakankamo PIFR poveikį ir prognozinius veiksnius, daugiausia dėmesio skiriama konkretaus asmens sukuriamo PIFR nustatymui ir neatsižvelgiama į apibrėžtą DPI prietaisų pasipriešinimą [10, 17, 18]. Nei 2020 m. Pasaulinėje lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyvoje (angl. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) [19], nei kitose naujausiose gairėse nepateikiamos konkrečios rekomendacijos, koks inhaliatorius kokiam pacientų tipui tiktų, kad būtų pasiekti geriausi galimi gydymo rezultatai. Yra sukurtas įvairių įkvėpimui skirtų prietaisų pasipriešinimo simuliatorius. Galima prietaiso paklaida – 10 proc., arba 10 l/min., atsižvelgiant į tai, kuris rodmuo yra didesnis, ir gali išmatuoti įkvepiamo oro srautus nuo 15 iki 120 l/min. [20]. Atliktas tyrimas, kurio metu vertinta, ar LOPL sergančių pacientų PIFR kinta. Nustatyta, kad tarp dviejų vizitų, praėjus beveik metams (317 ± 225 d.), reikšmingų PIFR skirtumų nenustatyta [14].

Taigi, H. S. Harbas su bendraautoriais 2020 metais publikavo tyrimo [8], kurio tikslas buvo nustatyti nepakankamo PIFR dažnį ir galimus klinikinius prognozinius veiksnius, atsižvelgiant į įvairių vaistų inhaliavimui naudojamų prietaisų sukuriamą vidinį pasipriešinimą. Analizuoti LOPL sergančiųjų duomenys, PIFR matuotas prieš išrašant pacientus iš ligoninės po stacionarinio gydymo. Tai buvo perspektyvusis stebimasis kryžminis tyrimas. Jame dalyvavo tiek vyrai, tiek moterys, kuriems LOPL diagnozuotas remiantis 2019 m. GOLD rekomendacijomis, į LOPL sunkumą nebuvo atsižvelgta. Į tyrimą pacientai buvo įtraukti išrašant iš ligoninės po stacionarinio LOPL paūmėjimo gydymo (jiems pasveikus). Naudotas specialus įkvėpimui skirtų prietaisų pasipriešinimo simuliatorius. Į tyrimą neįtraukti pacientai, kuriems tuo metu buvo LOPL paūmėjimas; sergantys psichine liga ar sutrikusios sąmonės, nes tai apriboja galimybę bendradarbiauti; negalintys įkvėpti per vaistų įkvėpimui skirtų prietaisų vidinio pasipriešinimo simuliatorių, nesugebantys atlikti plaučių funkcijos tyrimų; neseniai atkosėję krauju, buvus pneumotoraksui, nestabiliajai krūtinės anginai, miokardo infarktui, krūtinės, pilvo ar smegenų aneurizmai, akių operacijai, pilvo ar krūtinės ląstos chirurgijai.

Buvo renkami pacientų demografiniai, anamnezės ir klinikiniai duomenys, įskaitant modifikuoto britų medicinos tyrimų tarybos (angl. Modified  Medical  Research  Council, mMRC) klausimyno dusuliui įvertinti balus, LOPL vertinimo testo (angl. COPD Assessment Test, CAT) duomenis, LOPL sunkumą pagal GOLD ir DPI prietaisų naudojimo anamnezę. Tiriamiesiems atliktas plaučių funkcijos vertinimo tyrimas, PIFR išmatuotas vaistų įkvėpimui skirtų prietaisų pasipriešinimo simuliatoriumi.

Tyrimo dalyviams matuotas PIFR visuose inhaliatorių sukuriamo pasipriešinimo diapazonuose (parenkant atsitiktinai). Dalyvių buvo paprašyta kaip įmanoma staigiau ir stipriau įkvėpti per vaistų įkvėpimui skirtų prietaisų sukuriamų pasipriešinimų simuliatorių, prieš tai iškvėpus iki liekamojo plaučių tūrio. Remiantis Amerikos krūtinės ląstos draugijos (angl. American Thoracic Society, ATS) rekomendacijomis, tarp matavimų buvo daromos 1 min. pertraukos. Naudojant inhaliatorių pasipriešinimo simuliatorių, galima nustatyti nepakankamą PIFR skirtingais rezistentiškumo diapazonais.

PIFR buvo matuojamas po tris kartus, registruojamos didžiausios vertės. Likus šešioms valandoms iki matavimo nutrauktas trumpo veikimo β2 agonistų ir anticholinerginių vaistų vartojimas, likus 12 valandų – ilgo veikimo β2 agonistų vartojimas.

Dalyviai buvo suskirstyti į nepakankamo arba optimalaus PIFR grupes esant skirtingam pasipriešinimui (R1–R5). Koks yra optimalus PIFR skirtingiems inhaliatoriams nurodyta 1 lentelėje. Nepakankamo PIFR grupei priskirti tiriamieji, kurių PIFR buvo nepakankamas esant bet kokiam pasipriešinimo diapazonui (PIFR <65, <60, <60, <35, <30 l/min., atitinkamai esant R1, R2, R3, R4 ir R5). Optimalaus PIFR grupėje buvo asmenys, kurių PIFR buvo optimalūs esant atitinkamam pasipriešinimui (PIFR ≥65, ≥60, ≥60, ≥35, ≥30 l/min., atitinkamai esant R1, R2, R3, R4 ir R5). Apskaičiuotas nepakankamai optimalaus PIFR paplitimas; PIFR matavimo duomenys koreliavo su demografiniais rodikliais ir klinikiniais duomenimis visoje tirtų pacientų populiacijoje. Tyrime dalyvavo 180 suaugusių LOPL sergančių pacientų, vyresnių nei 40 metų. Suboptimalus PIFR buvo dažnas – 44,44 proc. (80/180) tiriamųjų. Vidutinis 180 pacientų PIFR buvo 79,19 ± 19,24 l/min., 66,78 ± 15,65 l/min., 59,61 ± 14,22 l/min., 52,64 ± 12,73 l/min. ir 41,56 ± 10,90 l/min. esant atitinkamam rezistentiškumui – R1, R2, R3, R4 ir R5 (nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai, p <0,001) (2 pav.). Visi tyrimo dalyviai turėjo vaistų įkvėpimo per DPI patirties – 132 (73,33 proc.) su „Aerolizer®“, 35 (19,44 proc.) su „Diskus™“, 29 (16,11 proc.) su „Turbohaler®“ ir 16 (8,89 proc.) su „Handihaler®“; suboptimalaus PIFR grupėje  – 52 (65 proc.) su „Aerolizer®“, 19 (23,75 proc.) su „Diskus™“, 8 (10,00 proc.) su „Turbohaler®“ ir 8 (10,00 proc.) su „Handihaler®“; optimalaus PIFR grupėje – 80 (80,00 proc.) su „Aerolizer®“, 16 (16 proc.) su „Diskus™“, 21 (21,00 proc.) su „Turbohaler®“ ir 8 (8,00 proc.) su „Handihaler®“.

Nepakankamo PIFR grupėje buvo 44 (55 proc.) LOPL sergančios moterys, kurios sudarė 57,14 proc. visų tyrime dalyvavusių moteriškosios lyties atstovių (3 pav.). Nepakankamo PIFR pasiskirstymas: 43,75 proc. – R1, 67,5 proc. – R2, 100,00 proc. – R3, 13,75 proc. – R4, 21,25 proc. – R5 (4 pav.). Dalyvių pasiskirstymas tarp tam tikrų PIFR ribų esant skirtingoms pasipriešinimo vertėms pateikiamas 5-ame paveiksle. Optimalaus PIFR grupėje tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo panašus į nepakankamo PIFR grupės – 60,66 ± 8,57 m., palyginti su 63,08 ± 11,85 m., p = 0,249). Nepakankamo PIFR grupėje tiriamųjų ūgis mažesnis už optimalaus PIFR grupės vidurkį (163,78 ± 7,82 cm, palyginti su 167,49 ± 8,83 cm, p = 0,004). Kūno masės indeksas (KMI), svoris, GOLD stadijos ir mMRC balų skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

6,11 proc. tyrimo dalyvių sirgo GOLD 1 stadija, 41,11 proc. – GOLD 2, 45 proc. – GOLD 3 ir 7,77 proc. – GOLD 4, be reikšmingų skirtumų tarp grupių. Nepakankamo PIFR grupėje tiriamųjų CAT klausimyno balas buvo statistiškai aukštesnis (20,46 ± 7,93 b., palyginti su 15,06 ± 7,77 b., p < 0,001). Nustatyti reikšmingi PIFR ir PEFR skirtumai, matuojant maksimalaus srauto matuokliais, tarp optimalaus ir nepakankamo PIFR grupių (170,85 ± 42,14, palyginti su 102,75 ± 29,19, p < 0,001 ir 152,80 ± 59,98, palyginti su 108,56 ± 38,70, p < 0,001).

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 9.

 

© 2006 Visos teisės saugomos.