Šiuo metu vienas pagrindinių pasaulio farmacijos kompanijų uždavinių – kuo greičiau sukurti vaistą nuo koronaviruso infekcijos. Kol jo dar neturime, daugelyje pasaulio šalių taikoma praktika koronaviruso infekciją gydyti vaistais Lopinaviru/Ritonaviru ir Hidroksichlorokvinu. Kol kas šių vaistų Lietuvoje yra užtektinai, nuolat ieškoma kanalų, kur jų gauti daugiau.

Neidentifikuoto pirminio galvos ir kaklo naviko tyrimo algoritmas

2020-02-13

Dr. Marius Kašėta, Paulius Vaičiulis, Arminas Kvackas

LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės klinika

 

Reikšminiai žodžiai: kaklo mazgai, metastazė.

Santrauka. Plokščiųjų ląstelių metastazės kaklo limfmazgiuose dažnas radinys sergant galvos ir kaklo onkologinėmis ligomis. Dažniausia metastazinės kaklo limfadenopatijos išraiška vienas ar keli kaklo mazgai arba cistinis kaklo darinys. Dažniausiai pakitę limfmazgiai aptinkami antroje kaklo limfmazgių grupėje, rečiau trečioje. Nepaisant spartaus technologijų (endoskopinių tyrimo metodų, kryptingų biopsijų iš potencialių pirminio naviko vietų, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso bei pozitronų emisijos tomografijos tyrimų) tobulėjimo, pirminio naviko identifikavimas tebėra didelė problema šiuolaikinėje onkologijoje.

 

Įvadas

Plokščiųjų ląstelių metastazės kaklo limfmazgiuose – dažnas radinys sergant galvos ir kaklo onkologinėmis ligomis. Apie 5 proc. ligonių, kuriems nustatoma plokščiųjų ląstelių metastazių kaklo limfmazgiuose, pirminis navikas neaptinkamas [1]. Tokia situacija unikali dviem onkologijos aspektais: identifikuoti pirminį naviką panaudojant visas turimas diagnostikos priemones ir pritaikyti gydymo protokolą pagal naviko histologinę bei imuninę struktūrą net ir neišsiaiškinus pirminio naviko vietos. Nepaisant spartaus technologijų (endoskopinių tyrimo metodų, kryptingų biopsijų iš potencialių pirminio naviko vietų, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso bei pozitronų emisijos tomografijos tyrimų) tobulėjimo, pirminio naviko identifikavimas tebėra didelė problema šiuolaikinėje onkologijoje. Pacientų, turinčių metastazių kaklo limfmazgiuose, nesant identifikuotam pirminiam navikui, gydymas tebėra prieštaringas. Šie pacientai paprastai neįtraukiami į atsitiktinių imčių studijas, todėl gydytojai gali remtis tik nedidelių retrospektyviųjų tyrimų duomenimis. Kaklo limfmazgių metastazių, kai pirminis navikas lieka nenustatytas, prognozė paprastai esti geresnė nei tais atvejais, kai žinoma, jog į kaklo limfmazgius metastazavo pirminis galvos ir kaklo navikas. Nepaisant to, kai kurie onkologiniai protokolai rekomenduoja gan agresyvų gydymą: kaklo limfmazgių disekcija su pooperaciniu spinduliniu gydymu abiejose kaklo pusėse, ją išplečiant į potencialias metastazavusio naviko vietas. Tikėtina, kad nemažą skaičių tokių ligonių lemia dažnėjantis žmogaus papilomos viruso sukeltas burnaryklės vėžys, kai pirminių mikroskopinių naviko židinių nerandama moderniais tyrimo metodais.

 

Klinika

Dažniausia metastazinės kaklo limfadenopatijos išraiška – vienas ar keli kaklo mazgai arba cistinis kaklo darinys. Dažniausiai pakitę limfmazgiai aptinkami antroje kaklo limfmazgių grupėje, rečiau – trečioje. Esant cistinei antros grupės kaklo limfmazgio degeneracijai, siejamai su žmogaus papilomos virusu, labiausiai tikėtinas pirminis burnaryklės navikas [2]. Onkologinis budrumas būtinas, jei šoninių kaklo cistų atsiranda vyresniems nei 35 metų žmonėms. Tokiais atvejais kaklo dariniai turi būti laikomi potencialiomis metastazėmis, kol neįrodoma kita diagnozė [3]. Mažiau nei 10 proc. atvejų metastazės kaklo limfmazgiuose būna abipusės ir pasireiškia kaklo simptomais: skausmu, spaudimu.

Tyrimų duomenimis, limfos drenavimosi keliai galvos ir kaklo srityje yra gan vienodi. Nustačius metastazę kakle, svarbiu veiksniu bandant identifikuoti pirminį naviką tampa sarginis limfmazgis [4]. 1 lentelėje pateikti galimi sarginiai limfmazgiai, esant skirtingos lokalizacijos pirminiams galvos ir kaklo navikams.

Pacientai, kuriems nustatoma supraklavikulinė navikinė limfadenopatija, bet nerandama pirminio galvos ir kaklo naviko, turėtų būti ištirti dėl pirminio plaučių, stemplės, krūties, storosios žarnos ar prostatos vėžio.

 

Klinikinis ligonio tyrimas

Visiems pacientams, kurie skundžiasi gumbu kakle, turi būti atliktas nosies, nosiaryklės, burnos ertmės, burnaryklės, gerklų ir gerklaryklės endoskopinis tyrimas. Taip pat būtina galvos ir kaklo odos apžiūra, seilių liaukų bei skydliaukės apčiuopa. Jei pirminis klinikinis tyrimas nepadeda identifikuoti galimo pirminio naviko, laikoma, kad yra neaiškios lokalizacijos galvos ir kaklo navikas ir numatomi papildomi tyrimai, galintys nustatyti pirminį naviką.

Stulpelinė biopsija yra pagrindinis tyrimo metodas, padedantis nustatyti darinio histologinę struktūrą. Histologiniu tyrimu plokščiųjų ląstelių karcinomą atskiriama nuo dažniausių seilių liaukos ar skydliaukės navikų. Imunohistocheminiai tyrimai įgalina aptikti Epšteino-Baro ar žmogaus papilomos virusus ir pirminio naviko paiešką nukreipti į nosiaryklę ar burnaryklę [5].

Dabar pozitronų emisijos tomografijos (PET) tyrimas yra pagrindinis diagnostikos būdas pirminiam galvos ir kaklo navikui identifikuoti esant metastazių kaklo limfmazgiuose. Pastarojo meto tyrimais nustatyta, kad PET jautrumas yra 97 proc., specifiškumas – 68 proc., o tikimybė aptikti pirminį metastazavusį galvos ir kaklo naviką – 44 proc. [6]. PET tyrimas turi būti atliktas prieš endoskopinį tyrimą ir daugines biopsijas sukėlus bendrąją nejautrą; jis padeda aptikti įtartinas vietas, kuriose reikėtų daryti tikslines biopsijas. Atliekant PET po dauginių biopsijų, rezultatas gali būti klaidingai teigiamas dėl biologiškai aktyvių židinių, kuriuos lemia uždegimo pokyčiai biopsijų vietose. Kitas neabejotinas PET pranašumas – galimybė aptikti atokiąsias metastazes, kurios pasitaiko 10–15 proc. pacientų, arba antrą pirminį naviką (1 pav.).

Jei PET tyrimas neinformatyvus, atliktinas siauro šviesos pluošto endoskopinis tyrimas, kuris diagnostikos požiūriu yra pranašesnis už baltos šviesos endoskopinį tyrimą. Naujausių sisteminių apžvalgų duomenimis, tyrimas labai tikslus dėl gebos aptikti neoangiogenezę, jo jautrumas siekia 74 proc., o specifiškumas – 84 proc. [7] (2 pav.).

Nenustačius pirminio naviko klinikinio tyrimo metu ir esant neinformatyviems radiologiniams tyrimo metodams, indikuojamas panendoskopinis ligonio tyrimas bendrosios nejautros sąlygomis, atliekant tikslines daugines biopsijas. Tyrimo metu apžiūrima nosies ertmė, nosiaryklė, burnos ertmės, burnaryklė, gerklos ir gerklaryklė, proksimalinė stemplės dalis ir paimama biopsinės medžiagos iš numatytų vietų. Be to, būtina liežuvio ir liežuvio šaknies apčiuopa dėl galimų pokyčių.

Dabar pasaulyje sparčiai didėja su žmogaus papilomos virusu susijusių burnaryklės vėžio atvejų skaičius. Kadangi burnaryklėje susidaro daug navikinių židinių, esant metastazinei kaklo limfadenopatijai be patvirtinto pirminio naviko, būtina abipusė tonzilektomija [8]. Jei, pašalinus tonziles, nišose lieka limfoidinio audinio pėdsakų, jį irgi būtina pašalinti ir ištirti histologiškai.

 

Plačiau skaitykite Otorinolaringologijos aktualijų žurnale Nr. 1, 2019

 

© 2006 Visos teisės saugomos.