Nosies vožtuvų chirurgija

2020-10-28

Dokt. Justinas Vaitkus, prof. dr. Saulius Vaitkus

LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika

 

Santrauka. Straipsnio tikslas apžvelgti esamas plačiai naudojamas ir naujas nosies vožtuvų gydymo taktikas ir būdus. Šalindamas nosies obstrukciją, sukeltą nosies vožtuvų nepakankamumo (NVN ), gydymo būdą chirurgas pasirenka atsižvelgdamas į tikslią obstrukcijos vietą. Nors daugelis klasikinių nosies vožtuvų (NV) gydymo metodų jau yra taikomi kelis dešimtmečius, tačiau vis geriau suprantant šoninės nosies sienos įtaką kvėpavimui buvo pasiūlyti nauji gydymo metodai.

 

Nasal valve surgery

Keywords: nasal valve, nasal obstruction, nasal surgery.

Summary. Purpose – to review curent and innovative practices used in nasal valve repair surgery. Surgeons are the ones who chooses proper nasal valve repair techiques. Their choice is heavily influenced by location of obstruction. Although many classical maneuvers to repair internal and external nasal valves are used for several decades, increasing understanding of lateral nasal wall insuffiency and its importance for nasal obstruction led to improvement of nasal valves surgery methods.

 

 

Įžanga

Yra manoma, kad apie 13 proc. gyventojų vargina blogas kvėpavimas pro nosį būtent dėl NVN. [1]. Tinkamai neatsižvelgus į nosies vožtuvų fiziologiją, jų svarbą kvėpavimui neretai po įprastinių nosies operacijų, tokių kaip nosies pertvaros ar kriauklių korekcija, nėra gaunamas visiškai toks efektas, kokio norėta. Negana to, pažeidus NV sritį kosmetinės nosies chirurgijos metu sukeliama jatrogeninė obstrukcija [2]. Per pastaruosius kelis dešimtmečius tyrimais buvo bandoma įvertinti ir įrodyti NV svarbą, pasiūlyti vis efektyvesnių būdų gydyti šį sutrikimą [3–4]. Nesvarbu, kas sukelia nosies obstrukciją, iškrypusi nosies pertvara, adenoidai ar kitos įvairios ligos, nosis nuodugniai ištiriama, tačiau reikėtų nepamiršti įvertinti ir vidinį bei išorinį nosies vožtuvus.

 

Anatomija ir diagnostika

Įprastai vidinis nosies vožtuvas (VNV) yra apibūdinamas kaip sritis, apribota viršutinės lateralinės kremzlės (VLK) kaudalinio krašto, nosies pertvaros, priekinio apatinės nosies kriauklės krašto ir nosies dugno. Vidinis nosies kampas arba kitaip – kampas tarp VLK  ir nosies pertvaros turėtų būti 10–15 laipsnių, būtent šią sritį reikia platinti, norint gerinti kvėpavimą sutrikdytą VNV nepakankamumo [5].

Išorinis nosies vožtuvas sudarytas iš priekinės pertvaros dalies, apatinės lateralinės kremzlės vidinės kojytės, nosies slenksčio bei apatinės lateralinės kremzlės šoninės kojytės priekinio krašto. Siekiant pagerinti išorinio nosies vožtuvo (INV) pasunkintą kvėpavimą, dažniausiai pasirenkama taktika, kurios esmė yra sutvirtinti nosies kremzles ir aplinkinius nosies audinius, taip išlaikant atvirą INV. Dauguma autorių siūlo naudoti dinaminį šoninės nosies sienos nepakankamumo modelį, kuriame yra išskiriamos dvi pagrindinės obstrukcijos zonos. Priklausomai nuo obstrukcijos vietos, įvairios technikos ar lopai gali būti naudojami norint atkurti sukritusią šoninę sieną [6–7].

Nelygu, kaip paveikia įkvėpimą, išorinio ar vidinio nosies vožtuvų nepakankamumas gali būti statinis, dinaminis arba mišrus. Dinaminis nepakankamumas atsiranda esant nosies sienos atramos nepakankamumui, kuomet, veikiant Bernulio dėsniui, oras tekėdamas siaura nosies landa sukuria vakuumą ir dėl to subliūkšta nosies siena [8]. Statinis nepakankamumas atsiranda po traumų, nosies plastinių operacijų ar dėl įvairiausių priežasčių, kai oda ar nosies kremzlinė struktūra praranda gebėjimą išlaikyti nosies formą. Keliuose pagrindiniuose apžvalginiuose straipsniuose nosies endoskopija nėra pateikiama kaip rekomendacija diagnozuojant NVN, tačiau pabrėžiama endoskopijos nauda diagnozuojant šį sutrikimą. Ishi ir Rhee [9], atlikę išplėstinę literatūros apžvalgą, teigia, jog patys svarbiausi žingsniai diagnozuojant NVN yra gerai surinkta anamnezė ir nuodugni klinikinė apžiūra.

Vidinio nosies vožtuvo gydymo technikos

Pirmoji technika, plečiantysis kremzlės transplantas (spreader graft), naudojama vidurinei kremzlinei nosies daliai rekonstruoti, buvo pristatyta Sheen 1984 metais [10]. Ši technika tapo plačiausiai naudojama gydant VNV nepakankamumą. Tradiciškai nosies pertvaros ar ausies kremzlės yra rekonstruojamos šia technika. Plečiantieji transplantai fiksuojami tarp nosies pertvaros nugarinės dalies ir viršutinės lateralinės kremzlės krašto atviros ar uždaros rinoplastikos metu. Taip padidinamas VNV kampas ir gerinamas kvėpavimas pro nosį.

Plečiantysis lopas, kitaip žinomas kaip auto-spreader technika, kurią pirmieji aprašė Oneal ir Berkowitz 1998 metais, taip pat yra naudojamas VNV kampui praplėsti [11]. Priešingai negu rekonstruojant plečiančiojo transplanto technika, nenaudojamos nosies pertvaros ar ausies kremzlės – viršutinė lateralinė kremzlė sulenkiama į vidų ir fiksuojama prie nugarinės nosies pertvaros dalies. Tačiau 2014 metais atliktame tyrime yra teigiama, jog atlikus VNV srities rinomanometrinius matavimus negautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pacientų, kuriems buvo taikyta ši technika, ir tų, kuriems nebuvo atlikta VNV korekcija [12]. 

Plečiančios siūlės (flare sutures) – dar viena technika, naudojama VNV praplatinti, pirmą kartą buvo aprašyta Park 1998 metais. Horizontaliomis matracinėmis siūlėmis yra persiuvamos ir sutvirtinamos viršutinės lateralinės kremzlės, taip padidinant VNV kampą. Ši technika gali būti naudojama kartu ir su kitomis VNV gydymo technikomis. Vienas didžiausių jos pliusų – nereikia papildomų kremzlių iš nosies ar ausies [13].

Drugelio transplantas (butterfly graft) – technika, naudojama nuo 2002 metų, pirmą kartą aprašyta Clark ir Cook. VNV platinamas transplantuojant ausies kaušelio kremzlę į nosies ritinio sritį. Šios technikos pooperaciniai rezultatai dvejopi, dėl to jos taikymas yra ribotas. Nors pakankamai gerai pagerina kvėpavimą pro nosį, tačiau dėl vietos, kurioje yra fiksuojamas transplantas, galimas netenkinantis kosmetinis efektas – nosies nugarėlės praplatėjimas ar nosies galiuko deformacija [14].

 

Išorinio nosies vožtuvo gydymo technikos

Nosies sparnelius sutvirtinantis transplantas (alar batten graft) – naudojamas nuo 1990-ųjų, kai pirmą kartą buvo aprašytas Tardy ir Garner [15]. Naudojamas sutvirtinti šoninei nosies sienai ir išvengti jos įdubimų. Tačiau neretai transplantas po operacijos suteikia nosies padidėjimo, pasipūtimo vaizdą. Sufyan su bendraautoriais įrodė, jog pacientams po operacijos, kurios metu buvo naudoti šie transplantai, statistiškai reikšmingai rečiau reikėjo naudoti intranazalinius hormonus [16].

Troell su kolegomis 2000 metais aprašė nosies sparnelių briauninius transplantus (alar rim graft). Plonos kremzlinio transplanto juostelės įstatomos kaudaliau apatinės lateralinės kremzlės lateralinės kojytės krašto. Taip užkertamas kelias INV subliuškimui giliai įkvepiant [17].

INV nepakankamumui gydyti taip pat naudojami lateralinės kojytės paklojamasis ramstis (lateral crural underlay strut) ir lateralinės kojytės dalinis pavertimas (lateral crural cephalic turn-in). Lateralinės kojytės paklojamasis ramstis – tai kremzlinis transplantas, įstatomas žemiau lateralinės kojytės suformavus audinių kišenę šoniau kriaušinės atvaros. Taip sutvirtinama lateralinė apatinės medialinės kremzlės kojytė. Naudojant lateralinės kojytės dalinio pavertimo techniką perpjaunama lateralinė kojytė ir jos užpakalinė dalis palenkiama į vidų, sutvirtinama su priekine kojytės dalimi, taip sutvirtinant ir sustandinant lateralinę kojytę [4].

 

Nosies vožtuvų chirurgijos naujovės

Šiame skyriuje apžvelgiamos kelios naujesnės taktikos, kurios dabar pradedamos taikyti nosies vožtuvų gydymo srityje.

Radiodažnuminė termoterapija. Šios procedūros metu elektrodai įvedami į minkštuosius audinius šoniau lateralinės kojytės kriaušinės atvaros kryptimi (2 pav.).

 

Į kiekvieną vietą duriama atskirai, įvedus elektrodą aplinkiniai audiniai veikiami radiodažniu 10 sekundžių. Taip sukuriamas randinis audinys, kuris teoriškai turėtų sustandinti aplinkinius audinius. Standesni audiniai neleistų įdubti nosies sienai. Nors pirmieji pranešimai apie technikos veiksmingumą daug žadantys, tačiau šiuo metu duomenų, patvirtinančių šio metodo veiksmingumą ir ilgalaikiškumą, trūksta.

Viršutinis šoninis ramstinis transplantas (upper lateral strut graft). Pirmą kartą aprašytas Creig su kolegomis po tyrimo, kuriame ši technika buvo bandoma su mirusiaisiais. Procedūra buvo atlikta šešiems mirusiesiems. Atlikus standartinį atvirą rinoplastikos priėjimą, viršutinės lateralinės kremzlės buvo atskirtos nuo nosies pertvaros kremzlės. Transplantui naudota nosies pertvaros kremzlė, ji įdėta žemiau lateralinių kremzlių suformuotose kišenėse tarp kremzlės ir antkremzlio. Transplanto galai fiksuoti suformuotose poantkaulinėse kišenėse kriaušinės atvaros srityse (3 pav.).

 

Ramstinis transplantas vėliau fiksuojamas ir prie nosies pertvaros, taip ženkliai padidinant NV kampą. Oda grąžinta į vietą, ramstinio transplanto kraštai buvo suploninti taip, kad nebūtų neigiamo kosmetinio efekto ties kriaušinėmis atvaromis ar nosies nugarėlės srityje.

Po procedūros pasikeitimai buvo vertinami atliekant nosies endoskopiją ir rinopneumometriją, nustatytas VNV padidėjimas iki 22 proc. Endoskopinis vaizdas prieš procedūrą ir po jos korealiavo su rinopneumometrijos duomenimis. Nors ši technika potencialiai suteikia galimybę, jog pacientas iškart po operacijos jaustų ženklų pagerėjimą, tačiau atlikus procedūrą mirusiajam neįmanoma įvertinti randėjimo ir gijimo. Taip pat tyrimo imtis labai maža. Laukiama naujesnių duomenų apie šios technikos taikymą gyviems pacientams [18].

 

Laiptinis transplantas (staitstep graft). Laiptinio transplanto technika buvo sugalvota kaip alternatyva nosies sparnelių ramstiniam transplantui gydant VNV nepakankamumą. Šiai technikai transplantas paimamas iš nosies pertvaros ar ausies kaušelio kremzlės. Tikslas – įstačius transplantą po lateraline kojyte stumti ją lateralyn, taip didinant vidinio nosies vožtuvo kampą. Vienas iš didžiausių šios technikos privalumų, kad ji gali būti atliekama taikant vietinę nejautrą ir trunka apie 30–40 minučių. (4pav.)

 

Išvados

Nosies vožtuvų chirurgija yra labai patraukli dėl teikiamos naudos. Tačiau ateityje tyrimai turėtų būti labiau orientuoti į oro srauto matavimą nei tik į pacientų subjektyvius atsiliepimus. Daug dabar egzistuojančių publikacijų yra arba chirurginės technikos aprašas, arba retrospektyvieji tyrimai. Negana to, tradicinė nuomonė apie nosies sienos nepakankamumą keičiasi. Be vidinio ir išorinio nosies vožtuvų zonų, atsiranda ir dinaminis nosies sienos vertinimo modelis. Išsamesni tyrimai gali padėti praktikams daug efektyviau pasirinkti individualų, pacientui tinkamiausią, gydymo būdą. s

 

Plačiau skaitykite žurnalo „Otorinolaringologijos aktualijos“ Nr. 1, 2020

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.