Vyriausybė pritarė Sveikatos apsaugos ministerijos siūlymui aiškiau apibrėžti laisvalaikio, pramogų ir sporto paslaugas, kurioms yra taikomi apribojimai karantino metu. Vyriausybės nutarimu buvo patikslinta, kokioms laisvalaikio, sporto ir pramogų paslaugoms taikomi ribojimai, nustatant, kad draudžiama teikti laisvalaikio, sporto įrenginių eksploatavimo, sporto klubų, pramogų, poilsio, baseinų, pirčių (išskyrus viešąsias pirtis, skirtas asmenų higienos poreikiams tenkinti), diskotekų, šokių salių, kino teatrų ir kino klubų paslaugas.

Stažuotė Kaljaryje

2020-11-03

Dokt. Agnė Pašvenskaitė

LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika

 

2019 m. rugpjūčio ir rugsėjo mėnesiais pagal Erasmus+ mobilumo programą turėjau galimybę stažuotis Monserato universitetinėje ligoninėje (Policlinico Universitario di Monserrato), įsikūrusioje universitetiniame miestelyje Cittadella di Monserato, Kaljaryje, Sardinijoje. Kadangi Kaljaryje ir jo apylinkėse yra kelios ligoninės, o gyventojų apie 157 tūkstančius, ši universitetinė ligoninė nėra didelė, tačiau joje yra visos profilinės klinikos, šiuolaikiniai diagnostikos įrankiai bei gydymo galimybės, o pati ligoninė yra laikoma moderniausia Sardinijoje.

 

Otorinolaringologijos klinika

Stažuotę atlikau Otorinolaringologijos klinikoje, vadovaujamoje profesoriaus Roberto Puxeddu, kurio domėjimosi sritys yra laringologija, seilių liaukų patologija bei galvos ir kaklo chirurgija. Profesorius Roberto Puxeddu yra gerai žinomas kaip lazerinės gerklų chirurgijos virtuozas, nuolat dalyvaujantis įvairiose tarptautinėse konferencijose, vedantis praktinius mokomuosius užsiėmimus lazerinės gerklų chirurgijos srityje, taip pat savo įgūdžiais besidalinantis jau kelerius metus vykstančioje tiesioginėje Europos laringologų transliacijoje, kurioje atlieka retų atvejų operacijas lazeriu.

Pati Otorinolaringologijos klinika nedidelė – ją sudaro tik 16 lovų, tačiau klinikoje darbuojasi 13 gydytojų, 9 gydytojai rezidentai, 3 logopedai, 2 audiologai. Klinikos prioritetas – sudėtingi onkologiniai pacientai. Kadangi Otorinolaringologijos klinika bendradarbiauja su Jungtinėje Karalystėje esančia Sautamptono uiversitetine ligonine (angl. University Hospital of Southampton) bei Karalienės Aleksandros ligonine Portsmute (angl. Queen Alexandra Hospital of Portsmouth), klinikoje dirbantys gydytojai rezidentai turi galimybę patobulinti rezidentūros metu įgytas žinias ir apie metus stažuotis Jungtinėje Karalystėje.

Darbas Otorinolaringologijos klinikoje prasideda anksti – jau nuo 7:15 val. Kiekvieną rytą vyksta pacientų vizitacija su klinikos vadovu prof. Roberto Puxeddu (1 pav.). Operacinis blokas startuoja nuo 8 val. ryto ir dirba pagal tos dienos operacijų planą, kuris neretai tęsiasi iki 20 val. Iš aštuonių ligoninės operacinio bloko operacinių viena yra skirta tik otorinolaringologiniams pacientams. Visiems pacientams, kuriems suplanuotas chirurginis gydymas, prieš pat bendrinę nejautrą yra užpildomas blankas, vadinamas ,,SISPaC“, jame, siekiant išvengti medicininių klaidų, dar kartą patikrinama paciento tapatybė, patikslinamas operacijos tipas, užrašoma preliminari intervencijos trukmė, patvirtinamas operuojantis chirurgas, ar laikomasi visų sterilumo taisyklių.

 

Atliekamų operacijų profilis

Nors atrodytų, kad ši Otorinolaringologijos klinika maža, tačiau stažuotės metu teko pamatyti įvairaus profilio operacijų.

  • Laringologija – didžiąją dalį sudarė endolaringinės mikrochirurginės operacijos, atliekamos CO2 lazeriu: biopsijos, kordektomijos, gerklų pseudonavikų ekscizijos, rekanalizacija dėl poklosčio stenozės; laringotrachėjinė plastika.
  • Seilių liaukos – parotidektomijos bei atliekamos VII ir XII nervų anastomozės; stebėtas retas ir sudėtingas Merkelio ląstelių karcinomos atvejis.
  • Otologija – kochlearinė implantacija, petrozektomija, miringoplastika, timpanoplastika, stapedoplastika CO2 lazeriu.
  • Rinologija – endonazalinės operacijos; nosies ertmės revizija, sergant hemoragine teleangiektazija (Rendu, Oslerio ir Weberio sindromu).
  • Onkologija – dalinė rinektomija, visiška laringektomija, visiška faringolaringektomija, dalinė atvira horizontali laringektomija, pelviglosektomija, kaklo disekcijos.
  • Didelės apimties rekonstrukcinės onkologinės operacijos. Šios operacijos atliekamos kartu dalyvaujant gydytojui otorinolaringologui bei gyd. plastikos chirurgui, o esant poreikiui gyd. kraujagyslių chirurgui, gyd. krūtinės ląstos chirurgui ar gyd. chirurgui.

 

Kas pasirodė neįprasta

Laisvi lopai

  • Paėmimas ir priežiūra. Visos rekonstrukcinės operacijos naudojant laisvus lopus atliekamos kartu su gyd. plastikos chirurgais. Pirmą parą po operacijos lopo gyvybingumas stebimas kas valandą, kitą parą – kas 2 valandas. Tuo rūpinasi gydytojas rezidentas, įvertindamas lopo kraujotaką ultragarsu.
  • Laisvų lopų įvairovė. Daugiausia rekonstrukcinių operacijų, atliekamų su laisvų lopų plastika, teko matyti panaudojant priekinį ir šoninį šlaunies lopą (2 pav.). COMMANDO (angl. COMbined MAndibulectomy and Neck Dissection Operation) tipo operacijos atliekamos panaudojant šeivikaulio laisvąjį lopą.
  • Laisvų lopų sujungimas. Atliekamas tik kontroliuojant mikroskopu. Siekiant atlikti venines kraujagyslių anastomozes panaudojamos specialios dantytos jungtys (GEM coupler), arterinės paprastai susiuvamos pavienėmis siūlėmis.

 

Operuojamų pacientų amžius

Sardinija yra antra pasaulio šalis, nusileidžianti tik Okinavai, kurioje gyvena daugiausia šimtamečių gyventojų (22 šimtamečiai/ 100 tūkst. gyventojų), todėl operuojamų onkologinių pacientų amžius neretai siekia 90 ir daugiau metų. Tokiems pacientams atliekamos sudėtingos rekonstrukcinės operacijos panaudojant laisvus lopus, o šių pacientų pooperaciniai gijimo rezultatai yra labai geri.

 

Pacientų ištyrimas

  • Ambulatorinis pacientų ištyrimas. Pacientams, kuriems įtariama onkologinė liga, atliekamas endoskopinis ištyrimas pro nosį (paciento padėtis pusiau gulima, gydytojas otorinolaringologas stovi paciento galvūgalyje). Atliekama ,,kontakto sustiprinta endoskopija“ (angl. Enchanced Contact Endoscopy), kurios metu skirtingais režimais (Image 1S: WL mode, CLARA, CLARA+CHROMA, CHROMA, SPRECTRA A, SPRECTRA B) įvertinami galimai patologiniai audiniai, ieškoma patologinių kraujagyslių kilpų, susidarančių karcinogenezės metu, ar vadinamojo ,,skėčio efekto“ (angl. umbrella effect), kai submukozinis kraujagyslių sluoksnis yra pasislėpęs po į keratozę panašia plokštele (išsamiau skaityti Roberto Puxeddu, Filippo Carta, Catarina Ferrerli, Natalia Chuchueva, Clara Gerosa. Enhanced Contact Endoscopy (ECE) in Head and Neck Patients).
  • Onkologinių pacientų stadijavimas. Siekiant įvertinti onkologinės ligos išplitimą, pacientams vietoj mums įprasto krūtinės ląstos rentgenologinio tyrimo yra atliekamas krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrimas, taip detaliau įvertinamos galimos patologijos (metastazė, tuberkuliozė, kitos kilmės pirminis navikas).
  • Intubacija. Pacientams, kuriems atliekamos onkologinės operacijos, intubacija visada yra atliekama pro nosį.
  • Ištyrimas operacinėje. Kada ambulatorinio vizito metu pacientams atliekama sustiprinta kontaktinė endoskopija ir radiniai atitinka karcinogenezei būdingus požymius, suplanuojamas tolesnis chirurginis gydymas, dar neturint histologinio atsakymo. Skubi (cito) biopsija yra paiimama prieš pat suplanuotą išplėstinę chirurginę intervenciją (pvz., totalinę laringektomiją su kaklo disekcija). Laukiant biopsijos atsakymo operacinėje, pradedama kaklo disekcija. Sulaukus histologinio tyrimo atsakymo ir onkologinės ligos diagnozės patvirtinimo, pradedama laringektomija. Prof. Puxeddu studijoje teigiama, kad sustiprintos kontaktinės endoskopijos tikslumas, įvertinant neoangiogenezę, sergant gerklų ar hipofaringo vėžiu, siekia apie 97,6 proc. (Puxeddu R, Sionis S, Gerosa C et al. Enhanced contact endoscopy for the detection of neoangiogenesis in tumors of larynx and hypopharynx. The Laryngoscope. 2015;125(7), 1600-1606).

Sustiprinta kontaktinė endoskopija taip pat panaudojama rezekciniams kraštams įvertinti. Esant galimybei, žymikliu pažymimi rezekciniai kraštai (pvz. burnos ertmė), siekiant radikalios naviko ekscizijos.

 

Operacijų ypatumai

  • Atliekamos dalinės atviros horizontalios laringektomijos (DAHL) (angl. Open partial horizontal laryngectomy, OPHL), kurių pagrindinis pranašumas yra galimybė pritaikyti chirurginės intervencijos mastą pagal konkretų atvejį, atsižvelgiant į DAHL nustatytus tipus. Taip pat chirurgai operacijos metu gali keisti intervencijos apimtį, pereidami nuo vieno DAHL tipo prie kito. Iš viso yra skiriami trys DAHL tipai.
  • Gerklų pseudonavikų gydymas. Atliekamas CO2 lazeriu ir mikrolopo technika (angl. microflap technique). Šia technika operuojami pacientai, kuriems diagnozuota Reinkės edema, balso klosčių polipai ar mazgeliai.
  • Seilių liaukų operacijos. Visos parotidektomijos atliekamos kontroliuojant mikroskopu, naudojant neuromonitoringą.
  • Trachėjos rezekcija. Atliekant trachėjos rezekciją, vietoj įprastų dviejų palaikomųjų siūlių (angl. stay sutures), atliekamos trys.

 

 

Nors Sardinijos gyventojai teigia, kad jie nėra italai ir primygtinai juos prašo vadinti sardais, tačiau dainuojanti jų italų kalba, tiesa, su sardų dialektu, pietietiškas temperamentas, gera nuotaika ir niekad neblėstantis entuziazmas man niekuo nesiskyrė nuo žemyninės Italijos ir leido greitai pritapti jų suburtoje komandoje.

 

Plačiau skaitykite žurnalo „Otorinolaringologijos aktualijos“ Nr. 1, 2020

 

© 2006 Visos teisės saugomos.