Vaikų tracheostomija

2020-11-03
Dr. Aurelija Vegienė1, Mantas Žemaitaitis2
1LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika, 2LSMU MA
 

Tracheostomija yra viena dažniausiai atliekamų procedūrų suaugusiųjų intensyviosios priežiūros skyriuje. Skirtingai nuo suaugusiųjų, vaikų intensyviosios priežiūros skyriuje ši procedūra yra daug retesnė, atliekama mažiau negu 3 proc. pacientų. Nėra aiškaus konsensuso, kokios trukmės intubacija jau yra riba suformuoti tracheostomą. Taip pat nėra konsensuso dėl vaikų tracheostomos dekanuliacijos protokolo. Galiausiai, vaikams, kuriems suformuota tracheostoma, yra ženkliai didesnė šalutinių reiškinių ir mirties rizika – dažniau dėl gretutinių ligų negu dėl tracheostomos. Tarpdisciplininis koordinuotas specialistų darbas ir tracheostomos priežiūra duoda viltingų rezultatų. Šiame straipsnyje apžvelgiama operacijos istorija, indikacijos, technika, komplikacijos.
 
               Įvadas
Tracheostomija – tai chirurginė procedūra, kurios metu atveriama trachėja ir tarp jos žiedų įvedamas vamzdelis, leidžiantis orui patekti į kvėpavimo takus. Tracheostomija – viena seniausių chirurginių intervencijų [1]. Ši operacija jau buvo atliekama Senovės Graikijoje ir Senovės Egipte [2]. Visais laikais ji buvo minima kaip paciento gyvybę gelbstinti chirurginė intervencija [1, 2].
Atlikus operaciją yra užtikrinamas kvėpavimo takų praeinamumas aplenkiant viršutinius kvėpavimo takus [3]. Operacija atliekama esant įgimtai ar įgytai kvėpavimo takų obstrukcijai, užsitęsus dirbtinei plaučių ventiliacijai, dėl neurologinių būklių, kurios sukelia kvėpavimo funkcijos nepakankamumą [1, 3]. Šios indikacijos lemia, kad tracheostoma dažnai reikalinga naujagimiams ar kūdikiams ir yra gyvybę gelbstinti intervencija. Esant minėtoms indikacijoms, suformavus tracheostomą padidėja vaikų, ypač naujagimių, išgyvenamumas, nors medicininių intervencijų ir procedūrų šiems pacientams tenka atlikti daugiau [3, 4]. Tracheostomija gali būti atlikta bet kokio amžiaus vaikui. Tiek suaugusiesiems, tiek vaikams pirmiausia reikia pritaikyti tinkamo dydžio vamzdelį [5]. Idealiausia, kad distalinis vamzdelio galas būtų ne arčiau kaip 2 cm nuo stomos ir ne arčiau kaip 2 cm iki trachėjos išsišakojimo, jis turi būti lygiagrečiai su priekine ir užpakaline trachėjos sienomis ir į jas nesiremti, nes gali tinkamai nefunkcionuoti, atsirasti granuliacijų, erozijų ir kraujavimų [6]. Dažnai procedūra atliekama iki vienų metų amžiaus vaikams, kurie turi gretutinių patologijų [7].
Svarbu, kad pacientai, jų tėvai suprastų, kad įvedus vamzdelį į trachėją visas kvėpuojamojo oro srautas keliauja būtent per jį. Norint užtikrinti pakankamą ventiliaciją būtina vamzdelio priežiūra. Vienas iš svarbiausių tikslų yra pasirūpinti, kad vamzdelio spindis būtų atviras ir oro srautas laisvai cirkuliuotų, todėl jo priežiūra pradedama jau ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Tėvai turi būti apmokyti bendrų priežiūros taisyklių, apmokyti išsiurbimo technikos ir ką daryti iškritus vamzdeliui [6].
Pašalinti tracheostominį vamzdelį ne visada galima. Būtina atsižvelgti į paciento būklę, kvėpavimo funkciją. Prieš dekanuliaciją pacientus reikia išsamiai ištirti, kad būtų įsitikinta, ar pašalinti vamzdelį yra visiškai saugu [8].

 

Istorija

Literatūros šaltiniuose aprašoma, kad 3600 m. prieš Kristų jau buvo bandoma atlikti panašias procedūras. Hipokratas teigė, kad tracheostomijos operacija labai pavojinga dėl galimo miego arterijos pažeidimo ir ūmaus nukraujavimo. Senovės Egipto, graikų, hindi kultūrose minima tracheostomija. Pirmas aprašytas asmuo, atlikęs tracheostomiją 100 m. prieš Kristų, buvo graikų gydytojas Asklepiadas [9]. Pirmoji aprašyta sėkminga tracheostomijos operacija atlikta XV amžiaus pradžioje italų gydytojo Antonio Musa Brassolvos, kuris, kaip teigia šaltiniai, išgydė pacientą, sirgusį gerklų pūliniu [2]. 1620 m. Habikotas pirmasis atliko tracheostomiją vaikui – 16 metų berniukui [10]. XIX a. tracheostomija tapo dažna operacija gydant vaikus nuo difterijos. 1887 m. Vakarų Europoje ir JAV aprašyta apie 20 000 tracheostomijos operacijų. XX a. pirmoje pusėje buvo didelis šuolis taikant naujagimių gaivinimą ir ventiliaciją. Procedūros spektras dar labiau išsiplėtė, kai Galloway‘us pristatė jos naudą prižiūrint pacientų, sergančių poliomielitu, kvėpavimo takus. Šios ligos epidemija 1950-aisiais paskatino tracheostomiją pritaikyti ilgalaikei teigiamo slėgio ventiliacijai, tai atvėrė kelią tokio gydymo panaudojimui sergant stablige, širdies chirurgijoje, esant sunkiems nudegimams, neišnešiotų naujagimių priežiūrai [9]. 1953 metais Donaldas ir Lordas aprašė elementarų kūdikių mechaninės ventiliacijos prietaisą. 1965 m. Mcdonaldas ir Stocksas pristatė ilgalaikę naujagimių intubaciją ir ventiliaciją. 1971 metais publikuota ilgalaikės teigiamo slėgio ventiliacijos sąvoka esant naujagimių respiraciniam distreso sindromui [10]. Šie pokyčiai lėmė naujas kūdikių tracheostomijos indikacijas: pointubacinė poklostinė stenozė, lėtinės plaučių ligos, reikalaujančios ilgalaikės ventiliacijos. Klinikinėje praktikoje procedūra rutiniškai pradėta taikyti nuo 20 amžiaus pradžios [2].

Tracheostomos suformavimo dažnis ir indikacijos ilgainiui kito. Daugelį metų viršutinė kvėpavimo takų obstrukcija dėl infekcinių ligų buvo pagrindinė operacijos indikacija [9]. Šiais laikais infekcinių ligų dažnis ženkliai sumažėjo ir dažniausia operacijos indikacija lieka ilgalaikės plaučių ventiliacijos poreikis dėl neuroraumeninių ar respiracinių patologijų [9].

 

Indikacijos ir kontraindikacijos

 

Tracheostomija dažnai yra viena iš gyvybę gelbstinčių operacijų įvairaus amžiaus pacientams. Neretai ją reikia atlikti, kai pacientas turi gretutinių ligų [11]. Ne išimtis yra vaikai, kuriems šios chirurginės intervencijos prireikia dėl įvairių priežasčių. Vaikų operacijos specifika skiriasi nuo suaugusiųjų dėl paslankesnės trachėjos, sunkiau apčiuopiamų anatominių orientyrų. XX a. antrojoje pusėje pagrindinė indikacija atlikti tracheostomiją vaikui buvo ūmi viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, sukelta uždegimo dėl difterijos, kokliušo ir epiglotito [11]. Šiais laikais situacija pasikeitė dėl vykdomų imunizacijos programų. Vaikai skiepijami nuo šių uždegiminių infekcinių ligų, todėl smarkiai sumažėjo sergamumas ir ūmios viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos atvejų [1, 11].

Šiuo metu dažniausios literatūroje aprašomos tracheostomos suformavimo indikacijos vaikams yra kvėpavimo nepakankamumas, užsitęsęs dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) poreikis, neurologiniai sutrikimai ir kvėpavimo takų obstrukcija, sukelta įvairių anatominių malformacijų [12]. Analizuojant literatūrą rastas 2019 metais Chia ir bendraautorių publikuotas tyrimas, kuriame atsispindi tracheostomų indikacijų pasiskirstymas vaikų amžiuje [13]. Tyrimo rezultatai pateikti 1 lentelėje.

 

Kalbant apie naujagimių ir kūdikių tracheostomijų indikacijas ir kontraindikacijas, absoliutaus vaiko svorio reikalavimo nėra. Lemiantis veiksnys yra mažiausio skersmens tracheostominio vamzdelio tinkamumas kūdikiui. Dažniausia naujagimio svorio riba, kada galima atlikti šią operaciją, yra 2 kilogramai, tačiau aprašyta atvejų, kai tracheostoma suformuojama mažesnio svorio kūdikiui. Išnešioto naujagimio vidinis trachėjos skersmuo yra 3,5–4 mm. Labai mažo svorio neišnešioto naujagimio vidinis spindis gali būti 2 mm, o mažiausio tracheostominio vamzdelio išorinis skersmuo yra 4 mm [9]. Taip pat svarbus vamzdelio ir trachėjos ilgio santykis. Dažniausios naujagimių ir kūdikių tracheostomijos indikacijos ir kontraindikacijos aprašytos 2 lentelėje [10].

 

Operacijos technika ir jos specifika vaikams

 

Atliekant operaciją reikia žinoti, kad vaikų anatominiai orientyrai, fiziologija skiriasi nuo suaugusiųjų, todėl reikia pagal tai pasirinkti chirurginę techniką ir pooperacinę priežiūrą [14]. Naujagimių ir kūdikių kaklas yra trumpas ir storas, jų trachėjos spindis mažas. Kūdikių gerklos yra labiau viršutinėje priekinėje kaklo dalyje, trečio ketvirto kaklo slankstelių aukštyje, o suaugusiųjų gerklos yra šešto septinto kaklo slankstelių aukštyje. Taip pat vaikų iki maždaug dvejų metų amžiaus gerklos yra labai mažos – tik trečdalis suaugusiųjų gerklų dydžio. Siauriausia vaikų kvėpavimo takų dalis yra žiedinės kremzlės aukštyje, o suaugusiųjų – ties balso klostėmis [2]. Vaikams būdinga sunkesnė anatominių orientyrų apčiuopa, trachėja yra judresnė, minkštesnė ir lankstesnė [8, 15]. Operacija turi būti atlikta taip, kad pooperaciniu laikotarpiu būtų išvengta savaiminės dekanuliacijos, trachėjos stenozės, taip pat turi būti atsižvelgta į pagrindinę indikaciją [2].

Vaikui sunku suformuoti tracheostomą dėl tam tikrų anatominių vaikų ir suaugusiųjų skirtumų:

  • pleuros kupolas iškyla į kaklą, todėl yra tikimybė pažeisti;
  • trachėja yra lanksti ir sunkiai čiuopiama;
  • labai nestipriai spaudžiant ar tempiant trachėja lengvai atitraukiama, tai reikalauja atsargumo atskiriant ją nuo miego arterijų;
  • kaklas yra trumpas ir ženkliai mažesnis chirurginis plotas [10].

 

Yra kelios tracheostomijos atlikimo technikos.

  • Įprastinė chirurginė tracheostomija. Šis operacijos atlikimo būdas dar skirstomas į:
    • Viršutinę – pjūvis atliekamas virš skydliaukės, pirmųjų dviejų žiedų srityje.
    • Vidurinę – atliekama ties skydliaukės sąsmauka.
    • Apatinę – atliekama žemiau skydliaukės 4–5 žiedų lygyje.

Vaikams dažniausiai naudojama įprastinė chirurginė technika [2, 12]. Pjūvis trachėjoje, skirtingai nuo suaugusiųjų, dažniausiai atliekamas ne horizontalus, o vertikalus vidurio linijoje per antrą ketvirtą trachėjos žiedus, taikoma bendroji intubacinė nejautra [14]. Operacijos etapai pavaizduoti 1 paveiksle.

  • Perkutaninė dilatacinė tracheostomija. Dažniau suaugusiems pacientams naudojama technika. Vaikams iki dešimties metų, ypač naujagimiams ir kūdikiams, ši technika taikoma retai dėl anksčiau minėtų anatominių ir fiziologinių ypatumų. Dėl šių priežasčių sunku įdurti adatą į trachėją, taip pat padidėja užpakalinės jos sienos pažeidimo rizika [2, 16].

 

Komplikacijos

 

Komplikacijas galima suskirstyti į ankstyvąsias (atsirandančios operuojant ir per pirmąją savaitę po operacijos) ir vėlyvąsias [2, 17, 18].

  • Ankstyvosios: pneumomediastinumas, pneumotoraksas, poodinė emfizema, kraujavimas, aplinkinių kaklo organų pažeidimas, infekcija, plaučių edema, kvėpavimo sustojimas, vamzdelio ir kvėpavimo takų užsikimšimas gleivėmis, tracheostominio vamzdelio iškritimas.
  • Vėlyvosios: kvėpavimo takų obstrukcija dėl granuliacinio audinio, trachėjos ir odos fistulė, gausus kraujavimas dėl trachėjos ir žastinės galvos arterijos fistulės, tracheitas, trachėjos ir stemplės fistulė, rijimo sutrikimai, infekcija, tracheostominio vamzdelio iškritimas.

Remiantis literatūros duomenimis, komplikacijų kyla 15–19 proc. vaikų, kuriems suformuota tracheostoma [13, 17]. Jos gali būti įvairios – nuo nesunkių ir lengvai pagydomų iki pavojingų gyvybei. Bet kokia komplikacija turi būti pradėta gydyti nedelsiant, nes moksliniai tyrimai rodo, kad komplikacijos didina vaikų mirštamumą [2]. Mokslinėje literatūroje taip pat teigiama, kad vaikai, kuriems suformuota tracheostoma, komplikacijų patiria dažniau nei suaugę pacientai [15].

Nustatyta, kad dažnai vaikai miršta dėl vamzdelio obstrukcijos ar iškritus tracheostominiam vamzdeliui [17]. Neišnešioti vaikai, taip pat turintys įgimtų širdies, kvėpavimo takų, neuroraumeninių ligų miršta dažniau [19]. Mirtingumas, susijęs su tracheostomija, svyruoja nuo 0,5 proc. iki 5 proc., o išanalizavus Europos ir Amerikos duomenis mirtingumas siekia atitinkamai 3,2 proc. ir 3,6 proc. [20]. Remiantis studijomis, 7–8 proc. vaikų miršta hospitalizacijos metu, kai buvo suformuota tracheostoma [21].

 

Tracheostominio vamzdelio išėmimas

 

Tracheostominio vamzdelio išėmimas yra vadinamas dekanuliacija. Dažnai būna sunku nuspręsti, ar pacientui galima išimti vamzdelį dėl pakartotinės tracheostomos rizikos [22]. Dekanuliacijos laikas priklauso ir nuo to, dėl kokios priežasties tracheostoma buvo suformuota. Remiantis literatūroje pateiktais duomenimis, matyti, kad dekanuliuojamų vaikų procentas svyruoja nuo 14,1 iki 75 procentų [23]. Toks didelis procentinis skirtumas siejamas su lėtinėmis ligomis sergančiais vaikais. Išanalizavus mokslinius tyrimus, galima teigti, jog prieš išimant tracheostominį vamzdelį reikia atlikti kvėpavimo takų endoskopinį tyrimą ir įsitikinti, ar dekanuliacija nėra rizikinga dėl galimai stomos srityje susidariusių granuliacijų, kurios gali trukdyti kvėpavimo funkcijai [22, 24, 25, 26]. Dekanuliuoti rekomenduojama, kai vaikui 2–4 mėnesius nereikia plaučių ventiliacijos ir nėra aspiracijos epizodų, be to, teigiama, kad prieš išimant vamzdelį iš pradžių reikia uždarinėti, leisti kvėpuoti su nepripūsta manžete ir stebėti kvėpavimo funkciją [24]. Cristea ir bendraautorių 2016 metais publikuotame tyrime teigiama, kad prieš dekanuliaciją pacientui miego laboratorijoje reikėtų atlikti polisomnografiją ir stebėti, ar pacientas nepatiria hipoventiliacijos epizodų, apskaičiuoti apnėjų ir hipopnėjų indeksą, desaturacijos epizodus. Po dekanuliacijos rekomenduojama stebėti pacientą 24–48 valandas [2].

 

Apibendrinimas

 

Tracheostomija – dažna chirurginė operacija, įprasta otorinolaringologo darbe. Skirtingose šalyse ir ligoninėse susiformavusios skirtingos tradicijos, kurios srities specialistai atlieka šias operacijas vaikams – otorinolaringologai ar vaikų chirurgai. LSMUL Kauno klinikose otorinolaringologai kasmet atlieka apie 250 tracheostomijų per metus ir beveik visos šios operacijos – suaugusiems pacientams. Kauno klinikose vaikų chirurgai atlieka vidutiniškai 13 tracheostomos suformavimo operacijų per metus įvairaus amžiaus vaikams. Šioje ligoninėje susiformavusi tradicija, kad vaikų tracheostomijas atlieka vaikų chirurgai ir kartais otorinolaringologai. Kaip minėta, nereta tracheostomos suformavimo indikacija vaikams yra viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, todėl labai svarbus visų sričių specialistų tarpdisciplininis bendradarbiavimas, komandinis neonatologų, pediatrų, vaikų chirurgų, otorinolaringologų ir kitų sričių specialistų bendradarbiavimas, siekiant bendro tikslo – sveikesnių pacientų ir geresnės jų bei jų tėvelių gyvenimo kokybės.

 

Plačiau skaitykite žurnalo „Otorinolaringologijos aktualijos“ Nr. 1, 2020

 

© 2006 Visos teisės saugomos.