Cukrinis diabetas (CD) – pasaulinio masto epidemija. Išeminė širdies liga (IŠL) dominuojanti ir yra pagrindinė CD sergančių pacientų mirties priežastis. Šios apžvalgos tikslas – įvertinti IŠL, sergant CD, epidemiologijos, profilaktikos bei gydymo naujausius aspektus. Pacientai, sergantys IŠL bei esantys prediabetinės būklės, turėtų keisti gyvenimo būdą, siekdami išvengi CD.
IŠL ir CD epidemiologija
Sergamumas CD sparčiai plinta tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. Didėjantis CD paplitimas – pagrindinė visuomenės sveikatos bei ekonominė problema. Apskaičiuota, jog 2030 metais sergančiųjų CD padaugės 4,4 proc. (366 mln. žmonių), labiausiai Kinijoje, Indijoje ir JAV.
CD – nepriklausomas IŠL rizikos veiksnys. IŠL rizika didėja sergant 1 ir 2 tipo CD, esant prediabetinei būklei, nutukimui bei metaboliniam sindromui. IŠL paplitimas, sergant CD, didėja nuo 2–4 proc. iki 55 proc. Sergantys CD asmenys turi didesnę riziką mirti nuo IŠL. CD predisponuoja išeminį insultą ir širdies nepakankamumą, taip pat didėja mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL). Be to, sergančiųjų CD gyvenimo kokybė blogesnė nei nesergančiųjų.
CD sergančių vyrų mirštamumas nuo ŠKL yra 4–5 kartus didesnis nei nesergančių ar sergančių CD moterų. Daugiau nei pusė sergančiųjų 1 ir 2 tipo CD miršta nuo ŠKL.
Padidėjusios ŠKL rizikos mechanizmas sergant CD
Padidėjusį sergamumą ir mirštamumą nuo ŠKL, sergant CD, lemia daugybė veiksnių: atsparumas insulinui, hiperinsulinemija, hiperglikemija, besimptomė aterosklerozė, širdies nepakankamumas, ūmūs išeminiai sindromai, terminalinis inkstų nepakankamumas. Padidėjęs mirtingumas sergantiems CD ir esant kairiojo skilvelio disfunkcijai, širdies nepakankamumui gali būti susijęs su IŠL, AH, kairiojo skilvelio hipertrofija, nutukimu, autonomine disfunkcija ir diabetine kardiomiopatija. Koaguliacijos bei trombocitų anomalijos sukelia plyšusios aterosklerozinės plokštelės trombozę, o tai skatina MI pasikartojimą po trombolizinės terapijos. JAV nustatyta, jog CD sukelia terminalinį inkstų nepakankamumą, o 5 metų išgyvenamumas, sergant CD ir IŠL, sudaro tik 20 proc. Sergant CD, AH bei inkstų nepakankamumu, gydymo taktikai bei prognozei svarbi albuminurija. Tyrimų duomenimis, AKFI ir ARB pasižymi nefroprotekciniu poveikiu sergant CD.
IŠL ypatumai sergant CD
Padidėjusi aterosklerozės bei trombozės rizika sergant CD susijusi su sisteminiu uždegimu, oksidaciniu stresu, sistemine endotelio disfunkcija, taip pat koaguliacijos, trombocitų funkcijos, fibrinolizės sutrikimais.
Atliktoje autopsijų studijoje vainikinių kraujagyslių aterosklerozė buvo nustatyta 49 proc. CD sirgusiųjų bei 33 proc. nesirgusių CD. Sergantiems CD kur kas dažniau autopsijų metu buvo randama MI, skilvelių dilatacija, toli pažengusi aterosklerozė ir kitos kraujagyslių ligos. Aterosklerozės bei kraujagyslių ligų dažnis tarp pacientų, sirgusių CD ir neturėjusių ŠKL bei tarp nesirgusių CD ir turėjusių ŠKL, nesiskyrė. Tai parodė didelį besimptomės aterosklerozės paplitimą tarp CD sergančių pacientų. Ledru ir bendr. neseniai palygino CD sergančių bei nesergančių angiografinius pakitimus esant IŠL. IŠL buvo toliau pažengusi bei rasta didesnio laipsnio vainikinių kraujagyslių okliuzija tarp sergančių CD. Amžius, lytis, MTL-C koncentracija, arterinė hipertenzija buvo svarbesni ligos rizikos veiksniai nei CD. Tyrimais įrodyta, jog sergantiems CD dažniau nustatoma sunkesnė IŠL, ryškesnė vainikinių kraujagyslių kalcifikacija, kairiosios vainikinės kraujagyslės kamieno ligos bei sumažėjęs kolateralinių arterijų formavimasis.
Pirminė didelės rizikos pacientų CD profilaktika
Atrankinė pacientų patikra (skriningas)
Amerikos diabeto asociacija didelės rizikos pacientams rekomenduoja atrankinę patikrą dėl 2 tipo CD. Jos metu turėtų būti patikrinama glikemija nevalgius ar skiriamas 2 val. geriamosios gliukozės tolerancijos mėginys. CD diagnozė nustatoma, kai 3 mėnesius glikemija nevalgius ³ 7 mmol/l (126 mg/dl) arba praėjus 2 val. po gliukozės krūvio gliukozės koncentracija kraujyje ³ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Atrankinės pacientų patikros programos turėtų būti taikomos rizikos grupės pacientams.
Gyvensenos keitimas
Tyrimai patvirtino prielaidą, jog 2 tipo CD galima išvengti. Mitybos įpročių keitimas bei fizinis aktyvumas, lemiantys svorio mažėjimą, yra efektyvios 2 tipo CD pirminės profilaktikos priemonės. Gyvensenos keitimas, esant prediabetinei būklei, lyginant su placebo kontroliuojamomis grupėmis, sumažino naujų CD atvejų skaičių. Individualus mitybos keitimas, dalyvaujant dietologams, buvo labai svarbus koreguojant gyvenseną.
Vaistai
Tyrimų duomenimis, esant AH ir širdies nepakankamumui, AKFI apsaugo nuo CD. Toks pat poveikis buvo ir skiriant angiotenzino receptorių blokatorius (ARB).
Lyginant placebo, metformino, gyvensenos poveikį, nustatytas CD paplitimas atitinkamai: 11 atvejų /100 pacientų, 7,8/100 pacientų ir 4,8/100 pacientų per metus. Metforminas buvo mažiau veiksmingas nei gyvensenos ypatumai (1 schema). Lyginant su placebo grupe, gyvensenos keitimas sumažino sergamumą CD iki 58 proc. (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 48–66 proc.), metformino vartojimas – iki 31 proc. (95 proc. PI 17–43 proc.).
IŠL antrinė profilaktika ir gydymas sergant CD
Sergančiųjų CD atrankinė patikra dėl IŠL
CD – dažniausias IŠL rizikos veiksnys. Didelės rizikos pacientai: 55 metų amžiaus ar vyresni, turintys periferinių ar miego arterijų ligų, esant 2 ar daugiau rizikos veiksnių – hiperlipidemija, AH, rūkymas, šeiminėje anamnezėje buvusi ankstyva IŠL, mikroalbuminurija, progresuojanti retinopatija. IŠL atrankinė patikra indikuotina jaunesniame amžiuje, kai CD trukmė nedidelė ir yra keletas CD komplikacijų rizikos veiksnių. IŠL diagnostikai atliekami krūvio toleravimo mėginiai, miokardo perfuzinė scintigrafija ar echokardiografija.
Vaistai IŠL profilaktikai sergant CD
Antiagregantai. 40 metų amžiaus ir vyresniems sergantiems CD pacientams, esant papildomiems rizikos veiksniams ir/ar ilgesnei nei 10 metų CD trukmei, pirminei profilaktikai rekomenduojama vartoti aspirino. Jei aspirinas blogai toleruojamas, gali būti skiriamas klopidogrelis.
CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) studija patvirtino, jog vartojant klopidogrelį ženkliau sumažėjo mirties, MI, insulto rizika, pakartotinių hospitalizacijų atvejų skaičius, nei vartojant aspiriną.
Optimali glikemijos kontrolė
Gydymas antidiabetiniais vaistais yra būtinas užtikrinant glikemijos kontrolę (siektinas HbA1C yra < 7 proc., norma < 6 proc.) bei sumažinant komplikacijų riziką. Glikemijos kontrolė ypač svarbi mikro- ir makrokraujagyslių komplikacijų prevencijai.
Rekomenduojama daugybė vaistų, tačiau iki šiol nėra žinomos geriausios gydymo taktikos, siekiant užtikrinti glikemijos kontrolę sergant CD ir IŠL. Kitaip nei DIGAMI-2 studijoje, DIGAMI ir EDIC/DCCT tyrimai parodė, jog insulino terapija yra efektyvi ŠKL profilaktikai. PROACTIVE tyrimas taip pat parodė teigiamą pioglitazono poveikį, tačiau sergantiems IŠL jį reikėtų skirti atsargiai dėl galimos skilvelių disfunkcijos ar širdies nepakankamumo. Nėra aišku, ar antrinei IŠL profilaktikai efektyvesni insulinas ir sulfonilurea, ar didinantys jautrumą insulinui preparatai, kaip antai metforminas ir glitazonai.
AKS kontrolė
Sergantiems CD ir vartojantiems antihipertenzinius vaistus pacientams AKS siektinas < 130/80 mm HG (120/80 mm HG po MI). UKPDS rezultatai parodė, jog intensyviai gydant AH, sumažėjo MI bei insulto rizika. Rizika sumažėjo, mažėjant AKS. Tyrimai patvirtino vaistų efektyvumą mažinant ŠKL riziką sergant CD. MICRO-HOPE (Microalbuminuria, Cardiovascular, and Renal Outcomes-Heart Outcomes Prevention Evaluation) tyrime vartojant ramiprilį sumažėjo MI, insultų bei mirties nuo ŠKL atvejų. LIFE (Losartan Intervention For Endpoints) tyrimas parodė, jog vartojant losartaną ženkliau sumažėjo mirčių nuo ŠKL, insulto, MI, nei vartojant atenololį. Sergant AH ir CD, gydymas losartanu, kitaip nei b adrenoblokatoriais, nuolat mažina ŠKL riziką.
Remiantis šiuolaikinėmis rekomendacijomis, pirminei ir antrinei IŠL profilaktikai, sergant CD ir esant kitiems rizikos veiksniams, efektyvus AKFI vartojimas. AKFI ir ARB – pirmieji vaistai gydant AH sergantiesiems CD. Antrieji vaistai – b adrenoblokatoriai ir tiazidiniai diuretikai.
Lipidų kontrolė
Lipidų koncentraciją mažinti vaistais rekomenduojama 40 metų ir vyresniems, sergantiems CD ar jaunesniems nei 40 metų, turintiems papildomų rizikos veiksnių pacientams. Siektinos šios lipidų koncentracijos: MTL-C < 100 mg/dl, trigliceridų < 150 mg/dl, DTL-C > 40 mg/dl. Pagal NCEP ATP III (The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) rekomendacijas, MTL-C koncentracija sergant IŠL ir CD turėtų būti mažesnė, nei esant tik CD.
MTL-C koncentracija tiesiogiai susijusi su IŠL rizika. Tyrimų duomenimis, cholesterolio mažinimas efektyvus CD sergantiems pacientams net ir nesant IŠL ar didelei cholesterolio koncentracijai, dėl to statinų terapija rekomenduojama CD sergantiems pacientams, nekreipiant dėmesio į MTL-C kiekį. Jei didelės rizikos pacientams nustatoma hipertrigliceridemija ar mažas DTL-C kiekis, tikslinga būtų skirti fibratus ar nikotino rūgštį.
CD ir nestabili krūtinės angina
Įrodyta, jog reperfuzinis gydymas yra veiksmingas, atliekant perkutaninę transliuminalinę vainikinių arterijų angioplastiką ir fibrinolizinę terapiją, tačiau diskutuojama dėl vėliau skiriamų antiagregantų, b adrenoblokatorių, AKFI ir ARB.
Išvados
Pasaulyje sparčiai didėja CD paplitimas tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. IŠL, sergant CD, – pagrindinė visuomenės sveikatos problema. Nutukimas, sutrikusi glikemija nevalgius, sutrikusi gliukozės tolerancija ir CD yra IŠL rizikos veiksniai. Gliukozės netoleravimas ir IŠL rizikos veiksniai, kaip antai dislipidemija ir AH, gali būti daugelį metų iki nustatant CD. Sergantiems IŠL ir prediabetinės būklės pacientams efektyvi pirminė CD profilaktika. Ypač rekomenduojama keisti gyvenimo būdą, taip pat profilaktiškai vartoti vaistų. Augant CD epidemijai pasaulyje, veiksmingiausias būdas ją sumažinti – taikyti CD bei prediabetinės būklės profilaktikos priemones. Sergančiųjų CD bei IŠL sergamumas ir mirštamumas nuo ŠKL sparčiai auga. Padidėjusios IŠL rizikos mažinimas, sergant ŠKL bei CD, turi būti kompleksinis. Tai galima pasiekti užtikrinus gerą glikemijos kontrolę, aktyviai koreguojant ŠKL rizikos veiksnius, kaip antai dislipidemiją, AH ir rūkymą. Ydinga gyvensena bei įrodymais pagrįsto medikamentinio gydymo nesilaikymas tebėra sunkiai sprendžiamos problemos.
Parengė gyd. Gintarė Bankauskaitė
Pilna straipsnio versija ir naudotos literatūros sąrašas išspausdinti „Lietuvos gydytojo žurnale“