Paskelbti pirmieji įrodymai apie terapinį P2Y12 inhibitorių antitrombozinių vaistų, kaip antai klopidogrelio, langą, o tai duoda pagrindą manyti, kad asmenims, kuriems šio vaisto poveikis yra per stiprus arba per silpnas, antitrombozinis poveikis nėra optimalus [1].
Šis tyrimas buvo paskelbtas Journal of the American College of Cardiology 2010 m. liepos mėnesio numeryje. Tyrimui vadovavęs dr. Dirkas Sibbingas (Vokietijos širdies centras, Miunchenas, Vokietija) teigė, kad svarbiausia tyrimo išvada yra ta, kad greičiausiai yra optimalus trombocitų agregacijos lygis, o abiejose šios būsenos pusėse nustatomos problemos.
Stento trombozė prieš kraujavimo riziką
Tyrimo autoriai nustatė ribines trombocitų agregacijos vertes ankstesniuose tyrimuose, naudodami Multiplate analizatorių. Daugiau nei 468 agregacijos vienetų rodo didelę trombocitų agregaciją, būdingą asmenims, kurie į gydymą klopidogreliu reaguoja nepakankamai, taigi turi didesnę širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų riziką. Atvirkščiai, mažesnis nei 188 agregacijos vienetų skaičius rodo mažą trombocitų agregaciją, taigi tokiu atveju kraujavimo rizika esti didesnė.
Mokslininkai nustatė, kad asmenims, kurių agregacija yra 188–468 agregacijos vienetų, būdinga labai maža tiek širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų, tiek kraujavimo rizika. Pasak autorių, tai pirmasis tokio pobūdžio tyrimas, kurio rezultatai duoda pagrindą manyti, kad tienopiridininiams P2Y12 inhibitoriams būdingas terapinis langas.
Šiame tyrime buvo pamatuota 2533 pacientų trombocitų agregacija prieš pat atliekant perkutaninę transliuminalinę vainikinių arterijų angioplastiką (PTVAA). Pagal ribines vertes (188 ir 468) pacientai skirti į stipraus, normalaus ir silpno vaisto poveikio grupes. Rezultatai parodė, kad stento trombozės rizika buvo didžiausia silpno poveikio grupėje (2,8 proc.), o kraujavimo rizika buvo didžiausia stipraus poveikio grupėje (2,2 proc.). Normalaus poveikio grupėje tiek stento trombozės, tiek kraujavimo rizika buvo nepadidėjusi, palyginti su kitomis dviem grupėmis, komplikacijų rizika šios grupės pacientams buvo mažesnė 60 proc. (galimybių santykis 0,40, 95 proc. PI 0,22–0,75, p < 0,003).
Pasak dr. D. Sibbingo, dažnai manoma, kad kuo labiau slopinama trombocitų funkcija, tuo pacientui geriau, bet šiuo tyrimu buvo nustatyta, kad tai yra susiję su didesne kraujavimo rizika, o tai atrodo logiška. Taip pat mokslininkai nustatė, kad 38 proc. pacientų pateko į stipraus poveikio grupę. Mažiausiai pacientų (apie 17 proc.) buvo silpno poveikio grupėje, o likusieji (apie 45 proc.) priskirti normalaus klopidogrelio poveikio grupei.
Trombocitų funkcijos tikrinimas kaip gydymo kontrolės priemonė
Dr. D. Sibbingo manymu, dabar einama link to, kad kiekvienam pacientui, prieš skiriant antitrombozinius vaistus, bus matuojama trombocitų agregacija. Pasak jo, dabar trombocitų funkcija įprastine tvarka matuojama tik siekiant nustatyti pacientus, kuriems klopidogrelio poveikis yra silpnas, o tiems, kuriems šis poveikis yra per stiprus, dozės nėra koreguojamos.
Vis dėlto dr. D. Sibbingas šiuo metu nerekomenduotų patikros, siekiant išaiškinti šią pacientų grupę, nes reikia atlikti daugiau tyrimų, kurie patvirtintų šiuos rezultatus, be to, iki šiol nėra specifinių įrodymų, kad mažesnė tienopiridinų dozė šioje grupėje padeda pasiekti geresnių gydymo rezultatų. Taigi reikalingi tolesni tyrimai, siekiant nustatyti terapinio lango ribas ir įvertinti gydymo rezultatus koreguojant vaistų dozes pagal šį langą. Dabar vykstantys GRAVITAS ir TRIGGER PCI tyrimai padės atsakyti į kai kuriuos klausimus. Pasak dr. D. Sibbingo, ateityje asmenims, kuriems bus nustatytas stiprus klopidogrelio poveikis, galimai vaisto dozės bus koreguojamos, bet kol kas to rekomenduoti negalima.
Reikalinga tyrimų standartizacija
Deja, tienopiridinų terapinį langą yra gana sunku nustatyti dėl daugelio jį veikiančių veiksnių. Dr. D. Sibbingo teigimu, neabejojama, kad kumarinas turi terapinį langą, bet jam nustatyti yra standartizuotų tyrimų. Deja, trombocitų funkcijai tirti tai netinka, nes yra labai daug prietaisų ir nėra standartizacijos, o matuojamas rodiklis, kuris gali keistis. Taigi šioje srityje dar yra daug ką nuveikti. Pacientų, kuriems vaisto poveikis yra silpnas arba stiprus, stabilumas taip pat nėra įrodytas, todėl būtina atlikti pacientų stebėjimą ir atsakyti į šį klausimą.
Be to, dabar tyrimo rezultatus galima taikyti tik tienopiridininiams vaistams (t. y. klopidogreliui ir prasugreliui). Ar ši koncepcija galioja netienopiridininiams antitromboziniams vaistams, kaip antai tikagrelorui, nėra aišku.
Dr. D. Sibbingas, kitaip nei kai kurie kiti mokslininkai, netiki, kad tikagreloras bus naujas stebuklingas vaistas. Jo manymu, niekada nebus visiems tinkamo vieno preparato, o ateityje greičiausiai bus vartojama keletą antitrombozinių vaistų, trombocitų funkcijos rodikliai bus tiriami ir vaistai pritaikomi individualiai pagal šiuos rodiklius. Visi vaistai kelia vienų ar kitų problemų. Klopidogreliui būdingas nevienodas poveikis, prasugreliui – kraujavimas, o tikagrelorui – nepageidaujami reiškiniai. Trombocitų funkcijos tyrimai gali padėti nustatyti, kuris vaistas geriausiai tinka konkrečiam pacientui.
Literatūra
1. Sibbing D, Steinhubl S R, Schulz S et al. Platelet aggregation and its association with stent thrombosis and bleeding in clopidogrel-treated patients: Initial evidence of a therapeutic window. J Am Coll Cardiol 2010; 56:317-320