Prieširdžių virpėjimas (PV) yra pati dažniausia širdies aritmija, nustatoma 1–2 proc. pasaulio gyventojų. Ūminio insulto atvejais elektrogardiogramoje PV užrašomas 1 iš 20 pacientų. PV dažnumas didėja didėjant amžiui (nuo 0,5 proc. 40–50 metų grupėje iki 5–18 proc. 80 metų), vyrai serga dažniau nei moterys. Manoma, jog Europoje nuo šios aritmijos kenčia apie 6 mln. žmonių; numatoma, jog po 50 metų tokių ligonių skaičius bus dvigubai didesnis dėl spartaus populiacijos senėjimo.
2010 m. Europos kardiologų draugija, sukaupusi naujų duomenų apie šios patologijos mastą, rizikos grupavimą, klinikinius tyrimus bei gydymą, išanalizavusi bei susisteminusi naujausius įrodymais pagrįstus duomenis, pristatė naujas PV gydymo rekomendacijas.
Su PV susijusios širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos (baigtys)
PV didina mirties, insulto ir kitų tromboembolinių komplikacijų, širdies nepakankamumo (ŠN) bei hospitalizavimo dažnumą, mažina fizinį pajėgumą, blogina gyvenimo kokybę ir sukelia kairiojo skilvelio (KS) disfunkciją (1 lentelė).
Mirties rizika sergant PV dvigubėja nepriklausomai nuo kitų veiksnių. Įrodyta, jog tik antitrombozinis gydymas sumažina mirties nuo PV dažnumą.
Insultas sergant PV paprastai būna sunkus ir dažnam ligoniui lemia negalią ar mirtį. Vidutiniškai kas penktas insultas yra sukeliamas PV. Manoma, jog „tylioji“ aritmija yra „kriptogeninio“ insulto priežastis. Paroksizminio PV sąlygojama insulto rizika yra tokia pati kaip ir permanentinio ar persistentinio PV.
Hospitalizavimas dėl PV sudaro trečdalį visų hospitalizavimo dėl širdies aritmijos atvejų. Pagrindinės priežastys – ūminiai išemijos sindromai, paūmėjęs ŠN, tromboembolinės komplikacijos bei ūminė aritmija.
PV gali sąlygoti pažinimo funkcijų sutrikimus (įskaitant ir kraujagyslinę demenciją). Nedidelės apimties tyrimų duomenys rodo, kad nedidelės embolinės komplikacijos gali sutrikdyti pažinimo funkcijas net ir nesant ryškios insulto klinikos.
Gyvenimo kokybė ir fizinis pajėgumas taip pat blogėja sergant PV, palyginti su bendrąja populiacija ar išemine širdies liga sergančiais pacientais, kurių ritmas yra sinusinis.
Sergant PV, dažnai dėl greitos skilvelių veiklos ir prieširdžių nesusitraukimo bei padidėjusio galinio diastolinio KS prisipildymo spaudimo sutrinka KS funkcija. Ją galima pagerinti grąžinant sinusinį ritmą ar užtikrinant širdies susitraukimo dažnio (ŠSD) kontrolę.
Apibrėžimas
PV yra širdies aritmija, kurią rod
- EKG užrašyta „absoliuti aritmija“ (nereguliarūs R–R intervalai);
- EKG nėra aiškių P bangų; tam tikras prieširdžių aktyvumo pasireiškimas gali būti matomas kai kuriuose derivacijose (dažniausiai V1);
- Prieširdžių ciklo ilgis (kai matomas), t. y. intervalas tarp dviejų prieširdžių suaktyvėjimo, paprastai būna įvairus, bet < 200 ms (> 300 k./min).
Kai kurios supraventrikulinės aritmijos (dažniausiai prieširdinė tachikardija ir prieširdžių plazdėjimas) kartais gali pasireikšti ir nereguliariais SR intervalais bei mėgdžioti PV. Tačiau daugumos prieširdinių tachiaritmijų atveju prieširdžių ciklas būna ilgesnis, t. y. ≥ 200 ms. Svarbu žinoti, jog prieširdžių ciklas pailgėja ir PV sergantiems pacientams, kurie vartoja antiaritminių vaistų.
Aritmijos metu užrašytos EKG duomenis paprastai tenka atskirti nuo prieširdinės aritmijos su nereguliariais R–R intervalais ir dažnų prieširdinių ekstrasistolių. Bet kurį įtariamą PV epizodą reikia registruoti 12 derivacijų elektrokardiogramoje gana ilgą laiko tarpą, kad būtų galima nustatyti prieširdžių aktyvumą. Kartais, kai skilvelių veikla yra dažna, įvertinti prieširdžių aktyvumą gali padėti funkciniais mėginiais (Valsalvės mėginys, karotidinio sinuso masažas) ar vaistais (adenozinu) sukelta AV blokada.
Diagnostika
PV visada įtariamas esant nereguliariam pulsui, bet diagnozei patvirtinti būtina užrašyti EKG. PV yra bet kuri aritmija, atitinkanti elektrokardiografinius PV kriterijus ir trunkanti pakankamai ilgai, kad būtų užfiksuota 12 derivacijų EKG arba bent 30 sekundžių vienos derivacijos EKG juostoje. PV metu ŠSD galima suskaičiuoti iš EKG: R–R intervalų skaičius per 10 sekundžių (kai juostos greitis 25 mm/s) padauginamas iš 6. PV sukeliamų komplikacijų rizika nepriklauso nuo PV trukmės – trumpalaikiai PV epizodai sąlygoja tokią pačią komplikacijų riziką kaip ir permanentinis ar persistentinis PV. Todėl labai svarbu nustatyti PV epizodus siekiant išvengti su PV susijusių komplikacijų (pvz., insulto).
Pirmas PV požymis gali būti ir išeminis insultas ar praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP). Būtina pažymėti, jog dauguma pacientų patiria besimptomius, dažnai savaime nutrūkstančius aritmijos epizodus, iki pirmą kartą diagnozuojamas PV. PV pasikartojimo dažnumas yra 10 proc. per pirmuosius metus nustačius diagnozę ir 5 proc. kiekvienais vėlesniais metais. Gretutinės ligos ir amžius ženkliai didina PV progresavimo bei jo komplikacijų riziką.
Eiga
PV nuo retų trumpų epizodų progresuoja iki ilgesnių ir dažnų priepuolių. Ilgainiui pacientams išsivysto permanentinis PV. Tik labai mažai daliai (nuo 2 iki 3 proc. sergančių PV) pacientų, nesant jokių PV palaikančių ar skatinančių veiksnių, ši aritmija gali likti protarpinė kelias dešimtis metų. Pabrėžiama, jog besimptomių PV epizodų gali pasireikšti ir simptominiams pacientams nepriklausomai nuo to, koks buvo pirmasis PV – persistentinis ar paroksizminis. Šis faktas svarbus sprendžiant, ar pradėti (nutraukti) PV sukeliamų komplikacijų profilaktinį gydymą.
EKG reikšmė diagnozuojant ir stebint PV
EKG stebėsena turi būti skiriama atsižvelgiant į klinikinius poreikius; dažniausiai ji taikoma, kai PV nėra patvirtintas elektrokardiografiškai. Kai diagnozė patvirtinama, EKG stebėsena nebebūtina.
Pacientai, kuriems įtariamas, bet nepatvirtintas PV. Pirmas žingsnis patvirtinti diagnozę – 12 derivacijų EKG. Pacientui, kuris skundžiasi širdies plakimais ir dusuliu, taip pat reikia užrašyti EKG (norint fiksuoti galimą PV). Tebevyksta diskusijos tik dėl PV stebėsenos intensyvum intensyvesnę ir ilgesnę stebėseną siūloma skirti tik tiems pacientams, kurių simptomai labai sunkūs (angl. European Heart Rythm Association IV, EHRA IV), kuriems pasikartojo sinkopė bei pacientams, kuriems gali būti reikalinga antikoaguliacija (ypač po kriptogeninio insulto).
Pacientai, kuriems patvirtintas PV. PV stebėsena pacientams, kuriems jau patvirtintas PV, skiriasi nuo tų, kuriems ši būklė dar nenustatyta. Kai įtariama, jog simptomus sukelia aritmija, ar skiriamas gydymas, reikėtų apsvarstyti galimybę taikyti Holter stebėseną. Pacientams, kuriems gydant kontroliuojamas ritmas ar dažnumas ir nėra aritmijos ar su gydymu susijusių simptomų, rekomenduojama reguliariai užrašyti 12 derivacijų EKG. Kas kiek laiko rašyti 12 derivacijų EKG antiaritminį gydymą gaunantiems pacientams, priklauso nuo skiriamo antiaritminio vaisto, galimų šalutinių reiškinių, komplikacijų bei proaritmijos rizikos.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 4, 2012