Parengė Lietuvos gastroenterologų draugija, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Vilniaus universitetas, Europos opinio kolito ir Krono ligos asociacijos (ECCO) Lietuvos skyrius
I. BENDROJI DALIS
1. Ši metodika apibrėžia Krono liga ir opiniu kolitu sergančių ligonių gydymą navikų (angl. tumor) nekrozės faktoriaus (toliau – TNF) blokatoriais (infliksimabu (Remicade) ir adalimumabu (Humira). TNF blokatoriai yra rezervinė šių ligų gydymo priemonė.
TNF blokatoriai yra selektyviai (t. y. uždegimo citokiną TNF) veikiantys vaistai. Dabar klinikinėje praktikoje Krono ligai ir opiniam kolitui gydyti plačiai vartojami du TNF blokatoriai, panašūs savo veikimo mechanizmu, tačiau besiskiriantys chemine struktūra, epitopais, skilimo pusperiodžiu, dozavimu bei vartojimo dažnumu. Tai monokloniniai antikūnai (žmogaus-pelės chimeriškas monokloninis antikūnas infliksimabas ir žmogaus monokloninis antikūnas adalimumabas).
2. Krono ligos ir opiniu kolito eiga yra individuali, todėl klausimai apie kiekvieno ligonio gydymą sprendžiami individualiai. Rekomenduojama gydymo trukmė kol kas nėra tiksliai apibrėžta. Nėra jokių įrodymų, kad kuris nors TNF blokatorių turėtų būti skiriamas pirmiausia, taip pat nėra tik kuriam nors vienam iš TNF blokatorių būdingų šalutinių reiškinių, TNF blokatorius gali būti keičiamas vienas kitu. Skiriant šiuos vaistinius preparatus būtina atsižvelgti į nuolat atnaujinamą informaciją, pateikiamą vaistinių preparatų rinkodaros pažymėjimų prieduose (sutr. RPP). Visi TNF blokatoriai yra registruoti centrinės registracijos būdu, o jų patvirtintus RPP galima rasti Europos komisijos vaistinių preparatų registre. Pateikta gydymo metodika remiasi Europos Krono ligos ir opinio kolito organizacijos (ECCO) patvirtintomis Krono ligos (2006) ir opinio kolito (2008) diagnostikos ir gydymo gairėmis [1–6].
II. TNF BLOKATORIAI, REKOMENDUOJAMOS DOZĖS, SKYRIMO METODIKOS
3. Gydymas TNF blokatoriais skiriamas ir / ar nutraukiamas gydytojų gastroenterologų konsiliumo sprendimu tretinio lygio stacionarines gastroenterologijos paslaugas teikiančiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose.
4. TNF blokatoriai:
4.1. Remicade (infliksimabas) skiriamas lašinti į veną, buteliuke yra 100 mg infliksimabo. Remicade skyrimo metodika:
4.1.1. Opiniu kolitu ir Krono liga sergantiems ligoniams, vyresniems kaip 18 m., skiriama 5 mg/kg kūno masės intraveninė Remicade infuzija per 2 valandas ir papildomos 5 mg/kg kūno masės infuzijos antrą ir šeštą savaitę po pirmosios infuzijos, toliau kas 8 savaites. Atidžiai atrinktiems pacientams, gerai toleravusiems 3 pradines 2 valandų trukmės Remicade infuzijas, įvertinus situaciją, vėliau vaistus galima sulašinti greičiau, bet ne trumpiau negu per 1 valandą. Remicade gali būti skiriamas kartu su imunomoduliatoriais (azatioprinu, metotreksatu) arba monoterapija. Turimais duomenimis, klinikinis poveikis paprastai pasireiškia per 10–14 gydymo savaičių. Jei po šio laikotarpio nustatoma, kad gydomasis poveikis neadekvatus arba nepakankamas, gydytojų konsiliumas gali nuspręsti padidinti dozę iki maksimalios 10,0 mg/kg. Kaip alternatyva galėtų būti skiriama 5 mg/kg dozė kas 6 savaites. Jeigu per 12 pirmųjų savaičių ir vėliau pakoregavus dozę gydomojo poveikio nepastebima, reikia iš naujo kruopščiai apsvarstyti, ar verta tęsti gydymą. Gydant Remicade, jei reikia, galima toliau vartoti gliukokortikoidus, mesalazino grupes vaistus.
4.1.2. Visi pacientai, kuriems skiriama Remicade, turi būti stebimi mažiausiai 1–2 valandas po infuzijos dėl su infuzija susijusių ūminių reakcijų. Skubiosios medicinos pagalbos priemonės –adrenalinas, antihistamininiai vaistai, gliukokortikoidai ir dirbtinio kvėpavimo aparatūra – turi būti lengvai pasiekiamos. Kad sumažėtų su infuzija susijusių reiškinių riziką, ypač jei jų buvo pasireiškę anksčiau, prieš gydymą pacientams galima duoti antihistamininių vaistų, hidrokortizono (prednizolono) ir/ar paracetamolio arba sumažinti lašinimo greitį.
4.1.3. Krono liga sergantiems vaikams (iki 18 m.) Remicade skiriamas pagal tą pačią metodiką kaip suaugusiesiems.
4.2. Humira (adalimumabas). Viename 0,8 ml vienkartinės dozės buteliuke yra 40 mg adalimumabo, švirkščiamo po oda. Humira skyrimo metodika:
4.2.1. Krono liga sergantiems vyresniems nei 18 m. ligoniams rekomenduojama iš pradžių skirti po 80 mg adalimumabo, švirkščiamo po oda, po to – 40 mg kas antrą savaitę. Sunkiais ligos atvejais galima skirti 160 mg adalimumabo, padalyto į 4 dozes, po oda per 1–2 dienas; po 2 savaičių – skirti 80 mg adalimumabo po oda; po to – 40 mg kas antrą savaitę. Humira gydoma kartu su imunomoduliatoriais (azatioprinu, metotreksatu) arba monoterapija. Gydant Humira, jei reikia, galima toliau vartoti gliukokortikoidus, mesalazino grupes vaistus. Jei gydymo efektyvumas sumažėja, gali būti naudinga vaistą vartoti dažniau – po 40 mg adalimumabo švirkšti kas savaitę.
4.2.2. Pagal turimus duomenis, gydant klinikinis atsakas paprastai pasireiškia per 10 (Krono ligą) arba 14 (opinį kolitą) gydymo savaičių. Jei per šį laikotarpį atsako nėra, reikia iš naujo atidžiai spręsti klausimą dėl gydymo tęsimo tikslingumo.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 6, 2012 „Ekspertų rekomendacijos“