NUMERIO TEMA
GYDYMO METODIKOS: Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos ir reabilitacijos metodika
2012 m. gegužės mėn. redakcija
Parengė Lietuvos insulto asociacijos darbo grupė
Metodikai pritarė Lietuvos insulto asociacija
Ūminio insulto diagnostika
Įtarus ūminį galvos kraujotakos sutrikimą (ŪGSKS), diagnostiniai tyrimai atliekami tiksliai ŪGSKS diagnozei ir kilmei nustatyti bei paneigti kitas ligas. Diagnostinių tyrimų apimtis priklauso nuo atlikimo vietos, ligonio būklės ir ankstesnių tyrimų rezultatų.
Ikistacionariniai tyrimai. Iki stacionaro šeimos gydytojas arba GMP personalas prival
·teisingai įvertinti ligonio nusiskundimus, klinikinę būklę ir pagrįstai įtarti ŪGSKS;
·išmatuoti AKS ir ŠSD;
·įvertinti kvėpavimo takų būklę ir užtikrinti jų praeinamumą;
·esant galimybei, įvertinti gliukozės koncentraciją kraujyje.
Stacionariniai tyrimai (atliekami priėmimo arba kituose skyriuose):
·Iš karto atvykusiam ligoniui reikia:
§įvertinti AKS, širdies veiklą ir kvėpavimo funkciją; esant reikalui, užtikrinti gyvybinių funkcijų palaikymą pagal rekomendacijas (I, A įrodymai);
§užrašyti elektrokardiogramą (I, A įrodymai);
§nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje;
§atlikti bendrąjį kraujo tyrimą (I, A įrodymai);
§atlikti kraujo krešėjimo tyrimus (TNS, ADTL, fibrinogenas) – kai pacientas vartoja antikoaguliantus arba galima pagrįstai manyti, kad vartoja; elektrolitų tyrimą – kai įtariamas jų pusiausvyros sutrikimas.
·Konsultuoti iškviečiamas neurologas, jei jis yra asmens sveikatos priežiūros įstaigoje.
·Po konsultacijos tolesnis ligonio tyrimas vykdomas pagal neurologo nurodymus.
·Įtariant ŪGSKS, visais atvejais rekomenduojama atlikti galvos smegenų nekontrastinę KT, pirmaeilį neurovizualizacinės diagnostikos tyrimą (I, A įrodymai). Įtariant ŪGSKS, neatidėliotinai galvos KT rekomenduojama atlikti šiais atvejais:
§jei yra galimybė taikyti intraveninę trombolizę;
§įtariama spontaninė intracerebrinė kraujosruva arba spontaninė subarachnoidinė kraujosruva;
§ligonis iki ligos pradžios vartojo antikoaguliantų;
§yra neaiškios kilmės sąmonės sutrikimas;
§kraujavimas anamnezėje;
§progresuojanti arba banguojanti ligos eiga;
§stiprus ūminis galvos skausmas nuo ligos pradžios.
·Jei nuo ligos pradžios praėjo mažiau kaip 4,5 val., po atliktų tyrimų reikia įvertinti indikacijas ir kontraindikacijas intraveninei trombolizei taikyti.
·Galvos smegenų MRT gali būti rekomenduojama tiems ligoniams, kuriems diagnozė po KT tyrimo lieka neaiški, galvos smegenų KT neinformatyvi arba KT tyrimas tuo metu neprieinamas. MRT pranašesnė diagnozuojant lakūninius infarktus, židinius smegenėlėse ir smegenų kamiene, intracerebrinių kraujagyslių užsikimšimą (atliekant magnetinio rezonanso angiografiją), smegenų edemą (II, A įrodymai).
·Ekstrakranijinių ir (arba) intrakranijinių galvos smegenų kraujagyslių ultragarsiniai tyrimai (ekstrakranijinių kraujagyslių spalvinė sonografija (EKSS), transkranijinė doplerografija (TKD), transkranijinė spalvinė sonografija (TKSS)) atliekami arterijų būklei įvertinti (nustatyti aterosklerozinius ir uždegimo pakitimus, disekaciją) bei kraujotakos rodiklius (II–IV, A–B įrodymai). Jų atlikimas ir eiliškumas priklauso nuo paciento bendrosios ir klinikinės būklės. Jei pacientas serga išeminiu ŪGSKS, atvyko per mažiau kaip 4,5 val. nuo simptomų pradžios ir yra galimybė taikyti sisteminę trombolizę, ultragarsinius kraujagyslių tyrimus rekomenduojama atidėti vėlesniam laikui (III, B įrodymai). Ultragarsinius tyrimus rekomenduojama atlikti neatidėliotinai, kai:
§įtariama vidinės miego arterijos kritinė stenozė (> 90 proc), disekacija arba ūminė trombozė (EKSS);
§įtariamas intracerebrinių arterijų angiospazmas (TKD, TKSS).
·Echokardiografija rekomenduojama visiems jaunesniems nei 45 m. ligoniams, kuriems yra praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) arba smegenų infarktas, ieškant kardiogeninės embolijos šaltinių arba atviros ovaliosios angos. Jei transtorakalinės echokardiografijos rezultatai neigiami arba abejotini, rekomenduojama atlikti stemplinę echokardiografiją. Vyresniems pacientams echokardiografija rekomenduojama pagal kardiologines indikacijas arba kai insulto kilmė neaiški (III, B įrodymai).
·Juosmeninė punkcija atliekama kliniškai įtariant spontaninę subarachnoidinę kraujosruvą, kai galvos smegenų KT arba MRT tyrimai neinformatyvūs, neprieinami arba kontraindikuotini. Ją rekomenduojama atlikti ne anksčiau kaip praėjus 12 val. nuo simptomų pradžios. Spontaninės subarachnoidinės kraujosruvos diagnozė pagrindžiama nustačius smegenų skysčio ksantochromiją.
·Galvos smegenų arterijų KT angiografija ar venografija arba MRT kraujagysliniu režimu (magnetinio rezonanso angiografija, magnetinio rezonanso venografija) gali būti rekomenduojama šiais atvejais (II, B įrodymai):
§įtariant galvos smegenų venų arba veninių ančių trombozę;
§įtariant kavernomą arba arterioveninę malformaciją;
§aneurizmos lokalizacijai nustatyti;
§Vilizijaus rato arterijų būklei įvertinti;
§vidinės miego arterijos arba intrakranijinių stambiųjų arterijų stenozės laipsniui patikslinti ir atskirti nuo okliuzijos;
§įtariant ekstrakranijinių arba intrakranijinių arterijų atsisluoksniavimą;
§įtariant fibroraumeninę displaziją;
§kai atliktų ultragarsinių tyrimų rezultatai nėra pakankamai informatyvūs arba tyrimai neprieinami.
·Galvos smegenų subtrakcinę skaitmeninę angiografiją skubos tvarka rekomenduojama atlikti pacientams, kuriems yra spontaninė subarachnoidinė arba nehipertenzinė spontaninė intracerebrinė kraujosruva, jei nėra kontraindikacijų (I, A įrodymai). Jei pirminė angiografija buvo neinformatyvi, pacientams, kuriems diagnozuota spontaninė subarachnoidinė kraujosruva, ji gali būti kartojama po 2–8 sav. Šis tyrimas taip pat gali būti atliekamas diferencijuoti:
§galvos smegenų venų arba veninių ančių trombozę;
§cerebrinį vaskulitą, moyamoya sindromą;
§galvos smegenų kraujagyslių malformacijas;
§kietojo dangalo arterinę veninę fistulę.
·Aortos lanko angiografinis tyrimas gali būti rekomenduojamas, kai ultragarsiniu tyrimu nustatyta didesnė nei 50 proc. miego arba slankstelinių arterijų stenozė ir nėra galimybės atlikti KT ar magnetinio rezonanso angiografiją arba planuojamas chirurginis ar endovaskulinis kraujagyslių gydymas.
·Atvykusiam ligoniui, kuriam įtariamas insultas, jei nuo ligos pradžios praėję mažiau kaip 4,5 val., turėtų būti atliekami tik tie tyrimai, kurie reikalingi įvertinti, ar nėra kontraindikacijų taikyti sisteminę trombolizę. Šie tyrimai turėtų būti atliekami kuo skubiau, suteikiant ligoniui pirmumą. Kiti tyrimai galėtų būti atidedami vėlesniam laikui.
·PSIP, smegenų infarktą, spontaninę intracerebrinę kraujosruvą diagnozuoja ir gydo neurologas. Neurochirurgas, angiochirurgas konsultuoja ir gydo, jei įtariama ar nustatyta spontaninė subarachnoidinė kraujosruva arba kita patologija, kuri gali būti gydoma chirurginiu būdu. Jei asmens sveikatos priežiūros įstaigoje šių specialistų nėra, ŪGSKS diagnozuoti ir pradėti konservatyvų gydymą, laikydamasis šių metodinių rekomendacijų, gali ir kitos specialybės gydytojas.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 7, 2012