Kardioembolinio insulto profilaktika esant prieširdžių virpėjimui: profilaktikos naujaisiais geriamaisiais antikoaguliantais galimybės
Doc. Dalius Jatužis
VU Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, VUL Santariškių klinikos
Prieširdžių virpėjimas (PV) – vienas stipriausių išeminio insulto rizikos veiksnių. PV paplitimas bendrojoje populiacijoje siekia 1,5–2 proc., priklausomai nuo amžiaus, o insulto rizika pacientams, kuriems yra PV didesnė net 5 kartus. Embolinio insulto riziką esant PV neabejotinai veiksmingiausiai mažina antikoaguliantai, o kaip alternatyva vartojami antiagregantai šiuo atveju yra gerokai silpnesni. Pastaruosius 50 metų taikytas standartinis antikoaguliacinis gydymas vitamino K antagonistu varfarinu turi reikšmingų ribotumų: būtina nuolat tikrinti kraujo krešėjimo rodiklius, nelengva parinkti optimalią vaisto dozę, varfarinui būdinga ryški sąveika su kitais vartojamais vaistais, pvz., nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, dažni gydymo nepakankama doze ar perdozavimo atvejai ir hemoraginės komplikacijos. Dėl šių priežasčių tik mažiau kaip pusė pacientų vartoja varfariną tinkamai. Todėl nenuostabu, kad saugesnių ir patogesnių vartoti geriamųjų antikoaguliantų atradimo ir įdiegimo į klinikinę praktiką labai laukta.
2011 m. JAV Maisto ir vaistų kontrolės tarnyba (angl. FDA) ir Europos komisija registravo pirmuosius geriamuosius antikoaguliantus, tiesioginio veikimo trombino inhibitorių dabigatraną ir selektyvųjį Xa faktoriaus inhibitorių rivaroksabaną, insulto ir sisteminės embolijos profilaktikai esant su vožtuvų liga nesusijusiam PV. Anksčiau jie buvo skiriami venų trombozės ir tromboembolinių reiškinių profilaktikai po klubo ar kelio sąnario keitimo operacijos suaugusiems pacientams. Gydymo šiais vaistais indikacijų praplėtimas, įtraukiant skyrimą insulto profilaktikai, reiškia, kad milijonai žmonių, kuriems yra PV, turės naujovišką, veiksmingą, saugią ir patogesnę galimybę išvengti insulto. Artimu laiku tikimasi dar vieno selektyviojo Xa faktoriaus inhibitoriaus apiksabano indikacijos insulto profilaktikai oficialaus patvirtinimo.
Tiesioginiai trombino inhibitoriai ir selektyvieji Xa faktoriaus inhibitoriai, kitaip nei varfarinas, užtikrina veiksmingą, prognozuojamą ir nuoseklią antikoaguliaciją mažai sąveikaudami su kitais vaistais ir nesąveikaudami su maistu. Be to, juos vartojant nereikia nuolat tikrinti koaguliacijos arba keisti dozių. Jų veiksmingumas ir saugumas, taikant embolinio insulto profilaktikai, kai yra PV, įrodytas keliais didžiuliais tarptautiniais klinikiniais tyrimais (dabigatranas – RE-LY tyrimu, rivaroksabanas – ROCKET-AF tyrimu, apiksabanas – AVERROES ir ARISTOTLE tyrimais).
Rivaroksabanas yra vienintelis vieną kartą per dieną geriamas efektyvus antikoaguliantas, skiriamas insulto profilaktikai pacientams, sergantiems PV, kurį vartojant nereikalinga nuolatinė kraujo krešėjimo kontrolė. ROCKET-AF tyrimu įrodyta, kad vieną kartą per dieną vartojamo geriamojo rivaroksabano (Xarelto®) 20 mg dozė efektyvumu, mažinant su PV susijusio embolinio insulto riziką, nenusileidžia varfarinui, ir tai pasiekti saugiau ir paprasčiau. Gydant rivaroksabanu, registruota reikšmingai mažiau gyvybei grėsmingų ir intrakranijinių kraujavimų, 15 proc. mažesnė santykinė suminė insulto, sisteminės embolijos, miokardo infarkto ir mirties rizika.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 7, 2012