Širdies nepakankamumo diagnostika ir medikamentinis gydymas
Europos kardiologų draugijos 2012 m. gairių santrauka
II dalis
DIASTOLINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO (ESANT IŠSAUGOTAI IŠSTŪMIMO FRAKCIJAI) MEDIKAMENTINIS GYDYMAS
Iki šiol nėra tvirtai įrodyta, kad kuris nors vienas medikamentinio gydymo būdas mažintų ŠN su išsaugota IF sergančių ligonių mirtingumą ar sergamumą. Diuretikų šiems pacientams skiriama natrio ir vandens susilaikymui mažinti ir dusuliui bei edemai palengvinti. Tinkamai gydyti hipertenziją ir miokardo išemiją taip pat svarbu, kaip ir kontroliuoti skilvelių dažnį sergantiems PV. Dviejuose labai mažuose tyrimuose (< 30 pacientų kiekviename) nustatyta, kad širdies dažnį mažinantis kalcio kanalų blokatorius (KKB) verapamilis gali pagerinti šių pacientų fizinį pajėgumą ir sušvelninti simptomus. Dažnį mažinantys KKB taip pat gali būti naudingi skilvelių susitraukimų dažniui kontroliuoti PV sergantiems pacientams bei gydant hipertenziją ir miokardo išemiją (šios indikacijos negalioja ŠN su sumažėjusia IF sergantiems pacientams, nes neigiamas inotropinis poveikis gali būti pavojingas). Sergantiems ŠN su išsaugota IF ir PV skilvelių dažniui kontroliuoti gali būti skiriama ir BAB.
Vaistai, kurių nederėtų vartoti ŠN su sumažėjusia IF sergantiems pacientams (žr. I dalį, LGŽ Nr. 6, 2012), taip pat vengtini ir sergantiesiems ŠN su išsaugota IF, išskyrus KKB.
Svarbiausių sergamumo ir mirtingumo tyrimų duomenys
- CHARM-Preserved tyrime (angl. Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) dalyvavo 3023 pacientai. Nustatyta, kad gydant kandesartanu (Lietuvos vaistų rinkoje jo nėra – red. pastaba) sumažėjo mirties nuo ŠKL ir hospitalizavimo dėl ŠN rizika.
- PEP-CHF tyrime (angl. Perindopril for Elderly People with Chronic Heart failure trial) dalyvavo 850 pacientų. Gydant perindopriliu, mirties ir hospitalizavimo dėl ŠN rizikos sumažėjimo nenustatyta.
- Preserve tyrime (angl. Irbesartan in heart failure with preserved systolic function trial) dalyvavo 4128 pacientai. Gydant irbesartanu, mirties ir hospitalizavimo dėl ŠKL (ŠN, miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos, aritmijos arba insulto) rizikos sumažėjimo nenustatyta.
ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO SU SUMAŽĖJUSIA IF INTERVENCINISGYDYMAS
Implantuojamasis kardioverteris-defibriliatorius
Kardioverterių-defibriliatorių implantavimas gydant širdies nepakankamumu sergančius pacientus
|
Rekomendacijos |
Rekomendacijų klasė |
Įrodymų lygmuo |
|
Antrinė profilaktika IKD rekomenduojamas staigios mirties rizikai sumažinti pacientams, sergantiems skilveline aritmija, kuri sukelia hemodinamikos nestabilumą, kai ligonio tikėtina gyvenimo trukmė ilgesnė kaip 1 metai ir funkcinė būklė gera |
I |
A |
|
Pirminė profilaktika IKD rekomenduojamas staigios mirties rizikai sumažinti simptominiu ŠN (II–III NŠA klasės) sergantiems pacientams, kurių IF ≤ 35 proc., nepaisant to, kad 3 ir daugiau mėnesių optimaliai gydyta vaistais, kai ligonio tikėtina gyvenimo trukmė ilgesnė kaip 1 metai ir funkcinė būklė gera. ·Išeminis ŠN ir po ūminio miokardo infarkto praėjus daugiau kaip 40 dienų ·Neišeminis ŠN |
I I |
A B |
ŠN – širdies nepakankamumas, IKD – implantuojamasis kardioverteris-defibriliatorius, NŠA – Niujorko širdies asociacija
Širdies resinchronizuojamasis gydymas
Dviejuose dideliuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose (AIKT) nustatyta, kad širdies resinchronizuojamasis gydymas (ŠRG) naudingas ir tiems pacientams, kuriems pasireiškia lengvi simptomai (II NŠA klasė), ir tiems, kurių liga yra sunkesnė. Geros funkcinės būklės pacientams, kurių numatoma gyvenimo trukmė ilgesnė nei vieneri metai, ŠRG rekomenduojamas, nesvarbu, koks ligos sunkumas, jeigu širdies ritmas yra sinusinis, KSIF maža (≤ 30 proc.), QRS intervalo trukmė smarkiai pailgėjusi (≥ 150 ms), o EKG užrašoma kairiosios Hiso pluošto kojytės (KHPK) blokadai būdingų pokyčių. Mažiau sutariama dėl pacientų, kuriems yra dešiniosios Hiso pluošto kojytės (DHPK) blokada, sulėtėjęs tarpskilvelinis laidumas arba kuriems pasireiškia PV (kadangi į daugelį tyrimų tokie pacientai nebuvo įtraukti, be to, dažnai susitraukinėjant skilveliams, negalima atlikti resinchronizacijos). Kol kas nesutariama, kaip gydyti ŠN su sumažėjusia IF sergančius pacientus, kuriems nėra indikacijų taikyti ŠRG, bet reikalingas įprastinis stimuliatorius. Dabar tiriama, ar pacientams, kurių QRS trukmė nesiekia 120 ms, gali būti mechaninių sinchroniškumo sutrikimų (nustatomų vaizdo tyrimais), ir dar reikia įrodyti, ar tokiems pacientams ŠRG gali būti naudingas.
Svarbiausi įrodymai, pagrindžiantys širdies resinchronizuojamojo gydymo taikymą
Vidutinio sunkumo ir sunkus simptominis širdies nepakankamumas
- Dviejuose svarbiuose AIKT (kontrolė placebu) (COMPANION (angl. Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) ir CARE-HF (angl. Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study)) dalyvavo 2333 pacientai, sergantys vidutinio sunkumo ir sunkiu simptominiu ŠN (III ar IV NŠA klasė). Jiems skirtas arba optimalus medikamentinis gydymas, arba optimalus medikamentinis gydymas kartu su ŠRG. COMPANION tyrime dalyvavo pacientai, kurių ritmas buvo sinusinis, IF ≤ 35 proc., o QRS trukmė ne mažesnė negu 120 ms, per pastaruosius metus hospitalizuoti dėl ŠN arba jį atitinkančios būklės. CARE-HF tyrime taip pat dalyvavo sinusinį ritmą turintys pacientai, kurių IF buvo ≤ 35 proc., o QRS trukmė ne mažesnė negu 120 ms (jeigu QRS trukmė buvo 120–149 ms, pacientai turėjo atitikti kitus echoskopinius širdies sinchroniškumo sutrikimo kriterijus), be to, kairiojo skilvelio skersmuo diastolės pabaigoje turėjo būti bent 30 mm (koreguotas pagal ūgį).
- Abiem tyrimais nustatyta, kad ŠRG sumažina bendrąją mirties ir hospitalizavimo dėl ŠN riziką (COMPANION tyrime implantavus resinchronizuojantį stimuliatorių (ŠRG-S) santykinė mirties rizika sumažėjo 24 proc., CARE HF tyrime – 36 proc., o implantavus resinchronizuojantį stimuliatorių, kombinuotą su kardioverteriu-defibriliatoriumi (ŠRG-D) – 36 proc. COMPANION tyrimo duomenimis). CARE-HF tyrime santykinė hospitalizavimo dėl ŠN rizika taikant ŠRG-S sumažėjo 52 proc. Ši nauda buvo papildoma prie įprastinio gydymo diuretiku, digoksinu, AKF inhibitoriumi, beta adrenoblokatoriumi ir mineralokortikoidų receptorių antagonistu.
- Absoliučioji mirties nuo ŠKL arba hospitalizavimo dėl ŠKL rizika COMPANION tyrime taikant ŠRT-D sumažėjo 8,6 proc., o taikant ŠRG-S CARE-HF tyrime (per vidutinį 29 mėnesių stebėjimo laikotarpį) – 16,6 proc., reikiamų gydyti pacientų skaičius – 6.
- Šių tyrimų duomenimis, ŠRG sumažina simptomus, pagerina gyvenimo kokybę ir skilvelių funkciją. Kiti tyrimai rodo, kad toks gydymas pagerina fizinį pajėgumą.
- Kadangi sunkiu ŠN sergančių ligonių būklė smarkiai pagerėja ir nepasitaiko atvejų, kad ŠRG būtų akivaizdžiai neefektyvus, III ir IV NŠA klasės ŠN sergantiems pacientams ŠRG taikymo indikacijos plačiausios.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 7, 2012