Insultas – viena dažniausių mirties priežasčių ir pirmaujanti tarp ilgalaikę negalią sukeliančių ligų stiprios ekonomikos šalyse. Neįgalumą po patirto išeminio insulto padeda sumažinti vienas iš moksliškai įrodytų gydymo metodų – intraveninė trombolizė. Trombolizės tikslas – ištirpinti trombą arbą embolą užsikimšusioje galvos smegenų arterijoje ir tokiu būdu atkurti kraujotaką bei sumažinti galvos smegenų audinio pažeidimą išemijos zonoje. Intraveninei trombolizei naudojamas rekombinacinis žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius (Lietuvoje – Actilyse).
Svarbiausia laikas nuo simptomų pradžios
Nuo 2002 m. intraveninė trombolizė rekomenduojama kaip pirmos eilės ūminio išeminio insulto gydymo metodas, kai nuo simptomų pradžios praėjusios ne daugiau kaip trys valandos. 2008 m. atliktu ECASS3 tyrimu nustatyta, kad intraveninė trombolizė efektyvi iki 4,5 val. nuo ligos pradžios, o 2012 m. ji rekomenduojama kaip pirmos eilės ūminio išeminio insulto gydymas, kai nuo simptomų pradžios praėjusios mažiau nei 4,5 val. Labai svarbu pažymėti, kad nors laikas, per kurį galimą atlikti intraveninę trombolizę, prailgėjo, jos efektyvumas labai priklauso nuo to, kaip greitai nuo pirmųjų insulto požymių ji pradedama. Didelių tyrimų metaanalizė rodo, kad trombolizę pradėjus per 1,5 val. nuo simptomų pradžios visiškai pasveiksta arba lieka visiškai darbingas kas antras ligonis, praėjus 3 val. – kas septintas, o praėjus 4,5 val. – tik kas keturioliktas. Tai rodo, kad ūminis galvos smegenų insultas yra urgentinė būklė ir gydyti turi būti pradedama kuo įmanoma greičiau. Kita vertus, ilgesnis terapinis langas tik suteikia daugiau šansų ligoniui, kad jam būtų taikoma intraveninė trombolizė, tačiau turi būti dedamos visos pastangos, kad ji būtų pradėta kuo anksčiau, o ne laukiama paskutinės minutės. Atnaujintose insulto gydymo rekomendacijose nurodoma, kokie tyrimai būtini priimant sprendimą dėl intraveninės trombolizės taikymo. Pabrėžiama, kad ūminu išeminiu insultu sergantys ligoniai, kol nėra nustatyta kontraindikacijų atlikti intraveninę trombolizę, turi būti tiriami kuo skubiau visiška pirmumo teise – „žalios gatvės“ principu. Idealiausia, jei apie tokio ligonio atvykimą būtų iš anksto informuojamas priėmimo skyriaus personalas bei neurologas. Laikas nuo ligonio atvykimo į gydymo įstaigą iki trombolizės pradžios laikomas vienu iš insulto centro darbo kokybės kriterijų. Dabar priimtinu laiku laikoma 1 val., bet jau keliamas tikslas jį sutrumpinti iki 30–40 min.
Kodėl laiku neatliekamos trombolizės, kaip jos būtinos
Deja, intraveninė trombolizė gali būti atlikta ne visiems ligoniams, kol kas ji atliekama tik nedidelei daliai pacientų, sergančių ūminiu išeminiu insultu. Tam yra keletas priežasčių, kurios sąlyginai gali būti suskirstytos į 3 grupes: 1) priklausomos nuo visuomenės; 2) logistikos, 3) stacionaro. Keli tyrimai, iš jų ir atliktas Vilniuje, atskleidė, kad labai nedaug žmonių žino, kas yra insultas ir kokie jo tikri pirmieji požymiai, dėl to pavėluotai kreipiasi pagalbos. Tyrimo duomenimis, Vilniuje ir Vilniaus rajone per 4,5 val. nuo simptomų pradžios į gydymo įstaigą atvyksta iki 30 proc. ligonių. Didžioji pavėluotai atvykusių ligonių dalis nežinojo arba neatpažino insulto požymių. Logistikos priežasčių grupė apima problemas, susijusias su ligonių pristatymu į gydymo įstaigą, bet nuodugniai šios priežastys nėra ištirtos. Pavyzdžiui, dalis tinkamų intraveninei trombolizei atlikti ligonių patenka į tas gydymo įstaigas, kuriose ji netaikoma. Stacionarinės problemos yra susijusios su darbo organizavimu konkrečioje gydymo įstaigoje bei pačių gydytojų, tarp jų ir neurologų požiūriu į insultą bei jo gydymą. 2012 m. atliktas tyrimas parodė, kad Vilniuje ir Vilniaus rajone intraveninė trombolizė taikoma 2,1 proc. ūminiu išeminiu insultu sergančių ligonių, o iš laiku atvykusiųjų – 7,1 proc. ligonių. Didžiajai daliai ji nebuvo taikoma dėl objektyvių priežasčių, tačiau 12 proc. ligonių ji nebuvo atlikta dėl neaiškių priežasčių.
Pažymėtina, kad dabar rutiniškai intraveninė trombolizė taikoma Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje ir Alytuje. Kituose didžiuosiuose Lietuvos miestuose (Šiauliuose, Panevėžyje), nors yra tinkamos sąlygos bei galimybės, intraveninė trombolizė netaikoma arba taikoma išimtiniais atvejais, todėl nemaža ligonių dalis negauna veiksmingo gydymo. Galima spėti, kad tokią padėtį sąlygoja ne tik pavėluotas ligonių atvykimas, bet ir pačių neurologų pasyvumas.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 7, 2012