2012-08-25–29 Europos kardiologų draugijos kongrese buvo pristatytos atnaujintos 2010 m. redakcijos prieširdžių virpėjimo gairės. Esminiai pakeitimai susiję su naujų vaistų grupių įtvirtinimu klinikinėje praktikoje: medikamentine kardioversija bei naująja geriamųjų antikoaguliantų klase tromboembolijos profilaktikai. Toliau pateikiamos svarbiausios rekomendacijų ištraukos.
[Nauja] Naujieji geriamieji antikoaguliantai
Insulto profilaktikai prieširdžių virpėjimo (PV) atvejais skiriami naujieji geriamieji antikoaguliantai (NGOA) yra dviejų klasių: geriamieji tiesioginiai trombino inhibitoriai (dabigatranas) ir geriamieji tiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai (rivaroksabanas, apiksabanas ir kt. Apiksabanas Lietuvoje neregistruotas, – red. pastaba). Ne taip kaip vitamino K antagonistai (VKA), kurie blokuoja keleto aktyvių nuo vitamino K priklausomų koaguliacijos faktorių (II, VII, IX ir X) susidarymą, šie vaistai blokuoja tik vieną koaguliacijos kaskados grandį.
Dabigatrano eteksilatas
Perspektyviajame atvirame III fazės atsitiktinių imčių ilgalaikio antikoaguliacinio gydymo dabigatrano eteksilatu RE-LY (angl. Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY with dabigatran etexilate) tyrime lygintas efektyvumas dviejų dabigatrano eteksilato dozių (110 mg ar 150 mg 2 kartus per dieną su titruojamomis varfarino dozėmis, palaikant TNS tarp 2,0 ir 3,0. Svarbiausios veiksmingumą atspindinčios tiriamosios baigties – insulto ir sisteminės embolijos – atžvilgiu 150 mg dabigatrano eteksilato buvo veiksmingesnis už varfariną, o svarbiausios saugumą atspindinčios baigties – didžiojo kraujavimo – atžvilgiu statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo. 110 mg dabigatrano eteksilato buvo ne mažiau veiksmingas už varfariną, o didžiojo kraujavimo atvejų nustatyta 20 proc. mažiau. Hemoraginio insulto ir intracerebrinio kraujavimo dažnumas buvo mažesnis abiejų dabigatrano dozių grupėse, tačiau vartojant 150 mg reikšmingai padidėjo kraujavimo iš virškinimo trakto rizika. Abiejų dabigatrano dozių grupėse nustatytas statistiškai nereikšmingas kiekybinis (28 proc.) miokardo infarkto atvejų padažnėjimas. 150 mg grupėje statistiškai reikšmingai sumažėjo išeminio insulto dažnumas bei mirštamumas nuo bet kurios priežasties. Vaistų vartojimą per dvejus metus daugiau tiriamųjų nutraukė 150 mg (20,7 proc.) ir 110 mg (21,2 proc.) dabigatrano grupėse nei varfarino (16,6 proc.).
Susirūpinimas dėl šiokio tokio miokardo infarkto padažnėjimo dabigartano grupėse paskatino atlikti detalesnę analizę. Nustatyta, kad dabigatrano grupėse nebuvo naujų hospitalizavimo dėl krūtinės anginos ar revaskuliarizacijos atvejų, todėl konstatuota dabigatrano nauda mirštamumo nuo kraujagyslinių sutrikimų bei bendro klinikinio efekto atžvilgiu. Septynių studijų su dabigatranu (PV, veninės embolijos ir kt.) metaanalizė, apėmusi daugiau nei 30 tūkst. pacientų atskleidė, jog dabigatranas, lyginant su varfarinu, reikšmingai padidino miokardo infarkto riziką (33 proc.), tačiau 11 proc. sumažino mirštamumą nuo bet kurios priežasties. Taigi metaanalizės duomenys rodo, kad varfarinas, tikėtina, nuo miokardo infarkto apsaugo geriau.
Remiantis RE-LY tyrimo rezultatais, dabigatrano eteksilatas insulto ir sisteminės embolijos profilaktikai buvo patvirtintas JAV maisto ir vaistų kontrolės tarnybos (angl. Food and Drug Administration, FDA), Europos vaistų agentūros (angl. European Medicines Agency, EMA) bei daugelio valstybių visame pasaulyje. EMA nurodoma vaisto skyrimo indikacija – su vožtuvų liga nesusijęs PV, kai yra mažiausiai vienas iš šių rizikos veiksnių: buvęs insultas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) ar sisteminė embolija; kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) < 40 proc.; simptominis širdies nepakankamumas; 75 metų ar vyresnis amžius arba 65 metų ar vyresnis amžius bei vienas iš šių veiksnių: cukrinis diabetas, vainikinių arterijų liga ar arterinė hipertenzija. FDA aprobavo 150 mg 2 kartus per dieną dozę, o esant sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumui – 75 mg 2 kartus per dieną dozę, tuo tarpu EMA patvirtino ir 150 mg, ir 110 mg 2 kartus per dieną dozes.
Rivaroksabanas
ROCKET-AF dvigubai aklame tyrime tirti daugiau kaip 14 tūkst. didelės rizikos PV sergančių pacientų, kurie atsitiktine tvarka suskirstyti į gydymo 20 mg rivaroksabano 1 kartą per dieną (15 mg esant kreatinino klirensui 30–49 ml/min.) ir gydymo varfarinu grupes. Rivaroksabanas buvo ne mažiau veiksmingas už varfariną pagrindinės vertinamosios baigties – insulto ir sisteminės embolijos – atžvilgiu, o atlikus visą klinikinį tyrimą baigusių pacientų analizę nustatytas statistiškai reikšmingas rivaroksabano pranašumas (santykinė rizika sumažėjo 21 proc., p = 0,015). Mirštamumas, išeminio insulto dažnumas nesumažėjo, tačiau ženkliai sumažėjo hemoraginio insulto ir intrakranijinio kraujavimo rizika. Pagrindinės saugumą atspindinčios vertinamosios baigties – didžiojo ir kliniškai reikšmingo kraujavimo – atžvilgiu patikimo skirtumo tarp rivaroksabano ir varfarino grupių negauta. Vis dėlto rivaroksabano grupėje nustatyta statistiškai reikšmingai mažiau mirtino kraujavimo atvejų, o kraujavimo iš virškinimo trakto bei kraujavimo, reikalingo transfuzijos, rizika buvo didesnė. Gydymas dažniau nutrauktas rivaroksabano grupėje (23,9 proc.), lyginant su varfarino grupe (22,4 proc.).
FDA, EMA bei daugelis šalių visame pasaulyje patvirtino rivaroksabaną insulto profilaktikai esant su vožtuvų liga nesusijusiam PV.
Praktiniai aspektai
Visi iki šiol klinikiniuose tyrimuose ištirti NGOA pasirodė esantys ne mažiau veiksmingi, o saugumo atžvilgiu – pranašesni už VKA, nes ženkliai sumažėjo intakranijinio kraujavimo atvejų. Remiantis mokslinių tyrimų rezultatais, naujosiose PV gairėse pateikiama rekomendacija vietoje VKA pirmenybę teikti naujiesiems geriamiesiems antikoaguliantams gydant daugumą su vožtuvų liga nesusijusiu PV sergančių pacientų ir skirti šiuos vaistus taip, kaip nurodoma iki šiol atliktose klinikiniuose tyrimuose. Kadangi patirtis gydant šiais vaistais vis dar ribota, rekomenduojama griežtai laikytis aprobuotų vaistų skyrimo indikacijų.
Kol neatlikta tiesioginių lyginamųjų tyrimų, o tyrimai su skirtingais vaistais yra heterogeniški, negalima tvirtai nurodyti, kuris iš naujųjų geriamųjų antikoaguliantų yra geriausias. Remiantis netiesioginėmis lyginamosiomis analizėmis, ryškių skirtumų tarp NGOA įtakos baigtims nėra, tačiau, atrodo, kad gydant 110 mg dabigatrano 2 kartus per dieną ir apiksabanu mažesnė gausus kraujavimo rizika. Individualios pacientų savybės, vaistų toleravimas ir kaina gali būti labai svarbūs vaistų pasirinkimo veiksniai.
Lieka abejonių, ar galima remtis NGOA tyrimų rezultatais gydant labai senyvo amžiaus pacientus, kurie serga keletu gretutinių ligų, vartoja daugybę įvairių vaistų, ne itin gerai laikosi vaistų vartojimo nurodymų ir t. t. Nė vienas NGOA neturi specifinio priešnuodžio. Dabigatranas bei apiksabanas vartojami 2 kartus per dieną, taigi galima tam tikra vaistų sąveika. Sunkiu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantys pacientai nebuvo tiriami.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 7, 2012