Kęstutis Malakauskas
LSMU MA Pulmonologijos ir imunologijos klinika
Reikšminiai žodžiai: astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, paūmėjimas, gydymas.
Santrauka. Straipsnyje pristatomi astmos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimo apibrėžimai, pagrindiniai diagnostikos kriterijai, medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo principai.
Astmos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) paūmėjimai reikšmingai sutrikdo ligonių sveikatos būklę. Itin grėsmingai paūmėjimai paveikia pacientų gyvenimo kokybę ir tolesnę ligos prognozę. Sergančiųjų LOPL, hospitalizuotų dėl hiperkapnijos, hospitalinis mirštamumas siekia 10 proc., o mirštamumas metų laikotarpiu – 40 proc., o dalis sergančiųjų astma priskiriami didelės rizikos grupės pacientams, kuriuos gali ištikti gyvybei pavojingas priepuolis. Todėl kiekvienam pacientui, kuriam diagnozuota astma ar LOPL, gydytojas turi paaiškinti, kaip atpažinti ir įvertinti savo būklės pablogėjimą, kaip elgtis paūmėjus ligai, kada kreiptis skubios gydytojo pagalbos ar vykti į ligoninę.
Astmos paūmėjimų gydymas.
Astmos paūmėjimu vadinama būklė, kai valandomis ar dienomis (kartais minutėmis) progresuoja dusulys, kosulys, švilpimas krūtinėje ar krūtinės veržimas (sunkumas) arba šių simptomų derinys, mažėja iškvepiamo oro srovė bei didėja bronchus plečiančių vaistų poreikis. Plaučių funkcijos rodikliai (PEF ar FEV1) bei jų kitimas tiksliau negu klinikiniai simptomai rodo bronchų obstrukcijos bei astmos paūmėjimo sunkumą. Sprendžiant paciento hospitalizavimo, pradinio gydymo intensyvumo bei veiksmingumo klausimus, labai svarbu nustatyti astmos paūmėjimo sunkumą (1 lentelė).
Skiriant gydymą, būtina įvertinti astmos paūmėjimo sunkumo laipsnį, nes sunkus paūmėjimas kelia grėsmę paciento gyvybei. Dalis sergančiųjų astma priklauso didelės rizikos grupės pacientams, kuriuos gali ištikti gyvybei pavojingas priepuolis (2 lentelė).
Lengvi, kartais ir vidutinio sunkumo astmos paūmėjimai gali būti gydomi namie. Jau per pirmąją valandą pagal greitai veikiančių β2 agonistų klinikinį poveikį vertinamas pradinio gydymo veiksmingumas ir numatoma tolesnio gydymo taktika. Jei gydymas bronchus plečiančiu vaistu, vartojamu iki 2–4 inhaliacijų kas 20 min. pirmąją valandą, yra efektyvus, tolesnis ambulatorinis gydymas priklauso nuo paūmėjimo sunkumo. Esant lengvam paūmėjimui galima tęsti greitai veikiančio β2 agonisto inhaliacijas po 2–4 dozes kas 3–4 val., esant vidutinio sunkumo paūmėjimui – po 6–10 inhaliacijų kas 1–2 val. Gydymo efektas laikomas geru, jei palengvėja simptomai bei pagerėja plaučių funkcija (PEF > 80 proc. normos ar geriausios individualaus dydžio), o efektas tęsiasi bent 3–4 val. Jei bronchus plečiančių vaistų poveikis nepakankamas, skiriama geriamųjų gliukokortikoidų (0,5–1 mg/kg per dieną) bei sprendžiama dėl paciento gydymo vietos.
Pacientai, ištikti sunkaus astmos paūmėjimo ar turintys minėtų rizikos veiksnių, gydytini stacionare ar skubiosios pagalbos skyriuje. Astmos paūmėjimo sunkumo objektyvūs rodmenys – PEF, pulsas, kvėpavimo dažnumas, netiesioginės pulsoksimetrijos duomenys – turi būti stebimi visą paūmėjimo gydymo laikotarpį, nes pakitus bet kuriam iš šių rodmenų, gali tekti skubiai keisti gydymą.
Pagrindinis astmos paūmėjimo gydymo stacionare tikslas – kuo įmanoma greičiau pašalinti bronchų obstrukciją ir hipoksemiją. Tuo tikslu vartojami greitai veikiantys bronchus plečiantys vaistai, sisteminiai gliukokortikoidai bei papildomai deguonis. Astmos paūmėjimo pradinis gydymas (pirmąją valandą) ligoninėje – tai nuolatinis greitai veikiančių β2 agonistų tiekimas per purkštuvą, po to pereinama prie dozuotų vaisto formų. Per pirmąsias dvi valandas vertinamas gydymo veiksmingumas ir priimami sprendimai dėl tolesnės gydymo taktikos. β2 agonisto derinys su anticholinerginiu vaistu (ipratropio bromidu), vartojamu per purkštuvą, gali geriau išplėsti bronchus. Teofilinas į veną skirtinas tik esant nepakankamam β2 agonisto ir anticholinerginio vaisto derinio bronchodilataciniam poveikiui.
Sisteminiai gliukokortikoidai skiriami vidutinio sunkumo ir sunkaus astmos paūmėjimo metu, ypač jei pradinis gydymas bronchus plečiančiais vaistais buvo neefektyvus, paūmėjimas pasireiškė pacientui vartojant geriamuosius gliukokortikoidus, ankstesni paūmėjimai buvo nutraukti vartojant geriamuosius gliukokortikoidus.
Dėl intraveninio MgSO4 skyrimo galima spręsti, kai pradinis astmos paūmėjimo gydymas yra neefektyvus ir išlieka ryški bronchų obstrukcija.
Adrenalino po oda ar į raumenis skiriama tik esant anafilaksijai ar angioedemai, bet ne kaip įprastinis vaistas paūmėjus astmai.
Antileukotrieniniai, antihistamininiai vaistai, nesant klinikinio veiksmingumo įrodymų, astmos paūmėjimo metu neskiriami.
Antibiotikų gali būti skiriama tik esant akivaizdžių infekcijos požymių, pvz., pneumonija.
Dėl kvėpavimo centrą slopinančio poveikio raminamieji vaistai astmos paūmėjimo metu yra kontraindikuotini.
LOPL paūmėjimų gydymas
LOPL paūmėjimu vadinamas ūminis ligonio būklės pablogėjimas, pasireiškiantis suintensyvėjusiu dusuliu, kosuliu ir (ar) skrepliavimu, dėl kurio tenka keisti reguliarų paciento gydymą. Diagnozuojant LOPL paūmėjimą, be pagrindinių požymių (dusulio, kosulio ir skrepliavimo), galimi ir kiti, nespecifiniai požymiai: tachikardija, padažnėjęs alsavimas, nemiga ar mieguistumas, nuovargis, depresija, dezorientacija, pablogėjęs krūvio toleravimas, karščiavimas, todėl visada būtina įvertinti ir kitas galimas būklės pablogėjimo priežastis: pneumoniją, pneumotoraksą, eksudacinį pleuritą, plaučių arterijos emboliją, širdies aritmiją, širdies nepakankamumą.
Konstatavus LOPL paūmėjimą, būtina įvertinti paciento būklę ir priimti sprendimą, ar pacientas turi būti gydomas ligoninėje ar galima gydyti ambulatoriškai. Paprastai paūmėjimo sunkumas priklauso nuo LOPL sunkumo: lengvai LOPL būdingi lengvesni, sunkiai LOPL – sunkesni paūmėjimai.
Pacientai, kuriuos gydyti ligoninėje dėl LOPL paūmėjimo nebūtina (3 ir 4 lentelės), gali būti gydomi namuose. Tokiu atveju, be tinkamo ar koreguoto gydymo, papildomai galima skirti (pageidautina pro tarpinę) trumpai veikiantį inhaliuojamąjį β2 agonistą ar didinti jau iki paūmėjimo vartoto šio vaisto dozę ir (ar) vartojimo dažnumą. Jei trumpai veikiantis anticholinerginis vaistas dar nebuvo vartotas iki ligai paūmėjant, jo gali būti skiriama papildomai, iki palengvės LOPL simptomai.
Sisteminiai gliukokortikooidai greitina sveikimą, gerina plaučių funkciją bei mažina hipoksemiją LOPL paūmėjimo metu, todėl skirtini pacientams, kurių FEV1 < 50 proc. normos. Rekomenduojama 30–40 mg dozę vartoti 7–10 dienų.
Priimant sprendimą dėl pacientų, sergančių paūmėjusia LOPL, gydymo vietos, negalima pamiršti, kad jų mirties riziką didina respiracinė acidozė, gretutinės ligos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis. Didžiausios rizikos pacientus reikia guldyti tiesiai į Intensyviosios terapijos skyrių (4 lentelė).
Plačiau skaitykite „pulmonologija, imunologija ir alergologija“, nr. 2, 2012