Kardiologas pataria: kada kokį antiaritminį vaistą pasirinkti
Pastaraisiais metais atlikta keletas mokslinių tyrimų, nagrinėjusių profilaktinio gydymo apsaugoti nuo PV naudą. Visų naujausių placebu kontroliuojamųjų dvigubai aklų tyrimų su angiotenzino receptorių blokatoriais (ARB) ir daugumos tyrimų su polinesočiosiomis riebalų rūgštimis rezultatai nebuvo įtikinami. Todėl vis aktualesnis klausimas – kokius antiaritminius vaistus parinkti PV atkryčio profilaktikai siekiant kuo ilgiau išlaikyti sinusinį ritmą.
Geriamųjų antiaritminių vaistų parinkimas tampa itin aktualus, kai PV kartojasi (paroksizminis). Keliomis metaanalizėmis ir sisteminėmis apžvalgomis patvirtintas geriamųjų vaistų antiaritminis veiksmingumas, todėl gydymas jais turėtų būti rekomenduojamas atspariems paroksizminio PV simptomams kontroliuoti, bet laikantis esminio principo ,,saugumas – svarbiausia“. Taigi persistuojančių PV epizodų skaičių galima sumažinti ar juos atitolinti taikant tinkamą antiaritminį gydymą.
Parenkant antiaritminius vaistus, svarbu pagrįsti gydymo taktiką – ritmo ar dažnio kontrolė: įvertinti širdies ir kraujagyslių patologiją, KSH, sistolinę ir diastolinę funkcijas bei atsižvelgti į PV atsiradimo aplinkybes, atkryčių dažnumą ir trukmę. Dar prieš skiriant profilaktinį PV gydymą, turi būti įvertintas numatomos naudos ir rizikos santykis.
Sinusinio ritmo grąžinimas ir palaikymas nesant organinės širdies patologijos
Pacientui, kuriam organinė širdies patologija nenustatyta (nėra kairiojo skilvelio hipertrofijos (KSH), vožtuvo patologijos, sutrikusios sistolinės arba diastolinės funkcijos), sinusiniam ritmui grąžinti ir palaikyti kaip vienas iš pirmos eilės vaistų rekomenduojamas propafenonas, kuris yra gerai toleruojamas ir mažai toksiškas. Šiems pacientams ūminio sinusinio ritmo sutrikimo atveju pirmiausia propafenono paprastai skiriama smūgine doze – 2 mg/kg į veną, vėliau jam palaikyti – 450–900 mg geriamojo. Svarbu pabrėžti, kad palaikant sinusinį ritmą, kad anatiatriminis poveikis būtų veiksmingas, propafenoną reikia vartoti kas 8 valandas. Pacientai, kuriems vartojant antiaritminius vaistus simptominiai PV epizodai kartojasi, vienkartinė propafenono dozė priepuoliui nutraukti („tabletės kišenėje“ metodika, pvz., 600 mg) gali būti mažiau toksiška nei reguliariai vartojami minėti vaistai. Jei šie vaistai neefektyvūs ar netoleruojami, arba pacientui nustatoma organinė širdies liga, galima skirti ir antraeilius, trečiaeilius antiartiminius vaistus: amiodaroną, dofetilidą, dizopiramidą, prokainamidą, kurių šalutinio poveikio tikimybė yra didesnė.
Simptominiams pacientams, jei gydymas antiaritminiais vaistai neveiksmingas, gali būti svarstoma PV abliacijos galimybė naudojant kateterį. Rekomenduojamos šios prieširdžių virpėjimo operacijos naudojant kateterį indikacijos:
- simptominis prieširdžių virpėjimas;
- neefektyvus medikamentinis gydymas;
- nėra reikšmingos patologijos.
Antiaritminiai vaistai ir struktūrinė širdies liga
Dauguma pacientų, sergančių struktūrine širdies liga, gali būti santykinai skiriami į sergančius širdies nepakankamumu (ŠN), išemine širdies liga (IŠL) ir arterine hipertenzija (AH). Gydytojas turėtų kaskart individualiai spręsti, kokiai grupei priskirti konkretų pacientą. Pacientams, sergantiems ŠN, saugiausi vaistai yra amiodaronas ir dofetilidas. Pacientams, sergantiems IŠL, tinkamiausi beta adrenoblokatoriai ir sotalolis, kuris pasižymi ir blokuojančiu, ir tiesioginiu antiaritminiu veikimu (išskyrus atvejus, kai kartu yra ŠN). Amiodaronas ir dofetilidas galėtų būti antraeiliai vaistai, o dizopiramidas, prokainamidas ar chinidinas svarstytini individualiai įvertinus paciento būklę. Parenkant antiaritminį vaistą pacientui, sergančiam arterine hipertenzija, pirmiausia reikėtų įvertinti, ar yra ženkli kairiojo skilvelio hipertrofija. Jos nesant, tinka flekainidas ir propafenonas, kurie neilgina repoliarizacijos ir QT intervalo, yra saugūs, todėl šiuo atveju jie – pirmaeiliai vaistai. Jei gydymas neveiksmingas, kaip antraeiliai vaistai, rekomenduojami amiodaronas, dofetilidas ar sotalolis.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 7, 2012