Šiandienos žvilgsnis į tuberkuliozę
Dr.Vida Butkuvienė
KMU Pulmonologijos ir imunologijos klinika,
KMUK filialas Romainių tuberkuliozės ligoninė
Diagnozuojant ir gydant tuberkuliozę žmonija nuėjo ilgą ir sudėtingą kelią. 1944 m. atrastas pirmas vaistas nuo tuberkuliozės – streptomicinas. 1993 m. PSO tuberkuliozę paskelbė pasauline problema, tuberkuliozės kontrolę – prioritetine veikla, tiesiogiai kontroliuojamo gydymo strategiją – viena efektyviausių tuberkuliozės kontrolės priemonių. Nereguliarus vaistų vartojimas, gydymo nutraukimas sudarė prielaidas atsirasti vaistams nuo tuberkuliozės atsparioms tuberkuliozės mikobakterijoms (TM). Siekiant sumažinti atsparios tuberkuliozės plitimą, itin aktualėja atsparios tuberkuliozės strategija ir tinkamas gydymas.
1882 metais kovo 24 dieną didysis vokiečių gydytojas R. Kochas Berlyno fiziologų draugijos posėdyje padarė istorinį pranešimą – jis įrodė, kad atrado tuberkuliozės sukėlėją. Praėjus daugiau kaip 20 metų, R. Kochas už tuberkuliozės mikobakterijos atradimą buvo apdovanotas Nobelio premija. Diagnozuojant ir gydant tuberkuliozę, nueitas ilgas ir gana sudėtingas kelias. 1895 m. vokiečių gydytojui V. C. Rentgenui atradus rentgeno spindulius, atsirado galimybė nustatyti pakitimus plaučiuose: židinius, infiltratus, irimo ertmes ir t. t.
1944 m. amerikietis S. Vaksmanas atranda pirmąjį vaistą nuo tuberkuliozės – streptomiciną. Už šį atradimą S. Vaksmanui taip pat skirta Nobelio premija. Praėjus 10 metų po streptomicino atsiradimo, jau 1954 m. klinikinėje praktikoje pradėti vartoti kiti vaistai nuo tuberkuliozės: paraaminosalicilo rūgštis (PASR), tibonas, hidrazido nikotino rūgšties preparatai (izoniazidas, ftivazidas, saliuzidas, metazidas), o 1960 m. Italijoje atrastas efektyviausias vaistas tuberkuliozei gydyti – rifampicinas.
Nuo R. Kocho laikų praėjo daugiau kaip 120 metų. Kas pasikeitė? Tuberkuliozę gydome pirmos eilės standartiniais ir antros eilės rezerviniais vaistais. Tačiau PSO jau 1993 m. tuberkuliozę paskelbė pasauline problema, tuberkuliozės kontrolę – prioritetine veikla, o tiesiogiai kontroliuojamo gydymo strategiją – viena efektyviausių tuberkuliozės kontrolės priemonių, padėsiančių įveikti ligą.
1985–1992 metais ekonomiškai stipriose šalyse sergamumas tuberkulioze didėjo dėl emigrantų bei narkomanijos ir ŽIV infekcijos plitimo. Nuo 1993 metų sergamumas Vakarų Europos, Skandinavijos šalyse, Australijoje, JAV mažėja ir yra mažesnis nei 25 atvejai 100 tūkst. gyventojų.
Nuo 1990 metų sergamumas sparčiai didėjo Rytų ir Vidurio Europos bei buvusios Sovietų Sąjungos šalyse dėl pablogėjusios socialinės ir ekonominės padėties. Sergamumas Vidurio Europoje – 25–49 100 tūkst. gyv., Rusijoje – 100–299 100 tūkst. gyv., panašus sergamumas Lotynų Amerikos šalyse, visame Azijos kontinente. Minėtuose kraštuose tuberkuliozės paplitimas didelis dėl skurdo ir bado. Sergamumas Afrikoje viršija 300 atvejų 100 tūkst. gyv. (išskyrus jos šiaurinę teritoriją). Priežastys – skurdas, badas, staigus ŽIV ir AIDS plitimas.
PSO duomenimis, kasmet tuberkulioze suserga daugiau nei 8 mln. žmonių, apie 3 mln. miršta. Trečdalis pasaulio gyventojų yra užsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis. Staigus ŽIV plitimas skatina sergamumo tuberkulioze didėjimą. Pasaulyje yra apie 40 mln. ŽIV užsikrėtusių asmenų. Įvertinus tai, kaip pastaraisiais metais plinta ŽIV, ir tai, kad Rytų Europos šalyse tuberkuliozė gana dažna liga, spėjama, kad per kelerius ateinančius metus tuberkuliozės ir ŽIV infekcijos derinio atvejų padaugės. ŽIV užsikrėtusių asmenų, infekuotų tuberkuliozės mikobakterijomis, aktyvios tuberkuliozės raidos tikimybė siekia 5–10 proc. per metus, tuo metu ŽIV neužsikrėtusių asmenų 5–10 proc. per visą gyvenimą.
Tuberkuliozės epidemiologinę būklę sunkina vis labiau plintanti atsparioji tuberkuliozė, kai tuberkuliozės mikobakterijos atsparios vienam ar keletui vaistų nuo tuberkuliozės. PSO duomenimis, įvairiose šalyse atsparios tuberkuliozės paplitimas svyruoja nuo 1 iki 14 proc. PSO Europos regione yra didžiausias pasaulyje tuberkuliozės dauginio atsparumo vaistams (DAV-TB) paplitimas: dešimtyje iš vienuolikos pasaulio valstybių, kuriose DAV-TB dažnumas viršija 6 proc. tarp naujų TB atvejų, priklauso šiam regionui (Azerbaidžanas, Moldavija, Ukraina, Rusija, Uzbekija, Estija, Latvija, Lietuva, Armėnija, Gruzija).
Epidemiologinė tuberkuliozės situacija Lietuvoje
Tuberkuliozės epidemiologinė situacija Lietuvoje kito: nuo 1990 m. iki 1998 m. blogėjo – sergamumo rodikliai artėjo prie 1970 m., vėliau pradėjo gerėti (stabilizavosi) ir po truputį mažėja. Sergamumas, kuris atspindi infekcijos plitimo greitį, didėjo nuo 39,4 atvejų 100 tūkst. gyv. 1990 m. iki 81,7 atvejų 100 tūkst. gyv. 1998 m. Vėlesniais metais sergamumo rodikliai pradėjo mažėti: 2000 m. siekė 64,7 100 tūkst. gyv., o 2008 m. – 56,2 100 tūkst. gyv. (pav. ).
Įgyvendinus tiesiogiai kontroliuojamo gydymo strategiją, sergamumas tuberkulioze Lietuvoje stabilizavosi ir palaipsniui mažėja. Nuo 1999 m. gydymo rezultatai gerėjo, tačiau daug ligonių nutraukia gydymą, būtent ši ligonių grupė sudarė prielaidas atsirasti atsparioms vaistams tuberkuliozės mikobakterijoms. Epidemiologijos požiūriu ypatingą reikšmę įgauna DAV pasižyminčios tuberkuliozės mikobakterijos. Padažnėjo atvejų, kai tuberkuliozės mikobakterijos atsparios aštuoniems devyniems vaistams nuo tuberkuliozės. Lietuvoje DAV-TB anksčiau negydytų ligonių grupėje yra 9,28 proc., gydytų ligonių – 48 proc. (2006 metų duomenimis). Šalyse, kuriose naujai diagnozuotos ir negydytos tuberkuliozės DAV-TB didesnis nei 3 proc., PSO rekomenduoja organizuoti savitą atsparios tuberkuliozės valdymą. Todėl, norint sumažinti atsparios tuberkuliozės paplitimą, itin aktualu atsparios tuberkuliozės strategija ir tinkamas gydymas.
Tuberkuliozės mikobakterijų atsparumo vaistams charakteristika
Tuberkuliozės mikobakterijų atsparumas – tai tuberkuliozės mikobakterijų savybė nereaguoti į vaistus nuo tuberkuliozės. Klinikinėje praktikoje skiriamos dvi tuberkuliozės mikobakterijų atsparumo kategorijos:
- pirminis atsparumas vaistams – niekada nuo tuberkuliozės negydyti asmenys užsikrečia jau atsparios vaistams padermės tuberkuliozės mikobakterija;
- įgytas atsparumas vaistams – jau gydomiems nuo tuberkuliozės ligoniams susiformuoja atsparumas vienam ar keliems vaistams;
TM atsparumas vaistams:
- monorezistentiškumas – atsparumas vienam preparatui;
- polirezistentiškumas – atsparumas dviem ir daugiau vaistų, bet nėra atsparumo izoniazidui ir rifampicinui;
- multirezistentiškumas – atsparumas izoniazidui ir rifampicinui, galimas atsparumas ir kitiems preparatams;
- XDR-TB – atspari tuberkuliozė, tuberkuliozės mikobakterijos atsparios ne tik rifampicinui ir izoniazidui, bet ir fluorchinolonų grupės preparatams ir mažiausiai vienam iš II eilės leidžiamųjų preparatų (K, amikacinui ir kapreomicinui);
- XXDR-TB – ypatingas atsparumas visiems I ir II eilės vaistams nuo tuberkuliozės.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2012