Europos neurologų draugijų federacijos gairės, 2009
Šiose Europos neurologų draugijų federacijos (EFNS) gairėse pateiktos įrodymais pagrįstos migrenos gydymo ir profilaktikos vaistais rekomendacijos. Nemedikamentinis gydymas (pvz., elgesio terapija) straipsnyje neaptariamas. Vartojami apibrėžimai atitinka Tarptautinės galvos skausmo asociacijos (angl. International Headache Society, IHS) diagnostikos kriterijus.
Antrajame Tarptautinės galvos skausmo asociacijos klasifikacijų leidime pateikta nauja migrenos sindromų klasifikacija [1]. Nors pagrindiniai migrenos priepuolių kriterijai išliko praktiškai nepakitę, tam tikri migrenos sindromai, kuriems būdingi specifiniai auros bruožai, suklasifikuoti pagal naują sistemą. Visų migrenos sindromų diagnostikos kriterijai paskelbti Tarptautinės galvos skausmo asociacijos interneto svetainėje (http://www.i-h-s.org).
EFNS darbo grupės rekomendacijos paremtos klikiniuose tyrimuose gautais moksliniais įrodymais ir ekspertų susitarimu. Teisiniai vaistų išrašymo aspektai ir vaistų prieinamumas atskirose Europos valstybėse nebus nagrinėjamas. Rekomendacijų lygmenų apibrėžimai atitinka EFNS kriterijus [2].
Migrenos priepuolių gydymas vaistais
Ūminio migrenos priepuolio gydymas vaistais buvo vertintas keliuose dideliais atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamais tyrimais. Daugelyje šių tyrimų sėkmingas migrenos gydymas apibūdintas taip [5]:
- skausmo nėra 2 val.;
- skausmo sumažėja nuo sunkaus ar vidutinio iki lengvo arba visiškai praeina po 2 valandų [6];
- efektyviai gydyti du priepuoliai iš trijų;
- nesikartoja galvos skausmai ir nereikia jokių papildomų vaistų per pirmąsias 24 val. po sėkmingo gydymo (vadinamasis ilgalaikis skausmo sumažėjimas arba išnykimas).
Analgetikai
Pirmaeiliai vaistai pasireiškus silpniems arba vidutinio stiprumo migrenos priepuoliams yra analgetikai. Migrenos gydymo efektyvumo tyrimai, iš jų ir bent vienas placebu kontroliuojamas tyrimas, patvirtino, kad acetilsalicilo rūgštis (ASR) iki 1000 mg doze [7–10], ibuprofenas 200–800 mg doze [8, 10–12], diklofenakas – 50–100 mg [13–15], fenazonas – 1000 mg [16], metamizolis – 1000 mg [17], tolfenamo rūgštis – 200 mg [18], paracetamolis – 1000 mg [19] yra efektyvūs pasireiškus migrenos priepuoliams. Be to, efektyviai ūminius migrenos simptomus malšina sudėtiniai ASR, paracetamolio ir kofeino fiksuotų dozių preparatai, jie yra efektyvesni už atskirus vaistus bei derinius be kofeino [20–22]. Intraveninės ASA injekcijos efektyvesnės už į poodį leidžiamą ergotaminą [23]; intraveninės metamizolio injekcijos efektyvesnės už placebą gydant migreną ir su aura, ir be auros [24]. Lizino ir ASR derinio su metoklopramidu efektyvumas panašus į sumatriptano [9]. Putojančios ASR 1000 mg tabletės greičiausiai pasižymi tokiu pačiu efektyvumu kaip ibuprofeno 400 mg ir sumatriptano 50 mg [10, 25, 26].
Klinikiniuose tyrimuose buvo vertinamas ir COX-2 inhibitorių poveikis. Nustatyta, kad valdekoksibo 20–40 mg ir rofekoksibo 25–50 mg (šiuo metu nepardavinėjamas) efektyviai malšina ūminius migrenos simptomus [27–30]. 1 lentelėje pateikta analgetikų efektyvumo gydant ūminius migrenos simptomus apžvalga. Siekiant išvengti galvos skausmo nuo per didelio kiekio suvartotų vaistų, paprastų analgetikų vartojimą reikėtų riboti iki 15 dienų per mėnesį, o sudėtinius analgetikus – iki 10 dienų per mėnesį.
Antiemetikai
Vėmimą slopinančių vaistų ūminių migrenos priepuolių metu rekomenduojama vartoti pykinimui ir vėmimui slopinti bei, kaip manoma, analgetikų rezorbcijai pagerinti [31–33]. Perspektyviųjų atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų, patvirtinančių šį teiginį, nėra. Geriamasis metoklopramidas taip pat pasižymi silpnomis analgezinėmis savybėmis [34], o intraveninių injekcijų analgezinis poveikis yra ryškesnis [35]. Įrodymų, kad sudėtinis antiemetiko ir analgetiko fiksuotų dozių preparatas būtų efektyvesnis už analgetiką, nėra. Suaugusiesiems ir paaugliams rekomenduojama skirti 20 mg metoklopramido dozę, vaikams dėl galimo nepageidaujamo šio vaisto poveikio ekstrapiramidinei sistemai turėtų būti skiriama 10 mg domperidono. 2 lentelėje nurodyti antiemetikai, kurių rekomenduojama vartoti migrenos priepuolių metu.
Skalsių alkaloidai
Skalsių alkaloidų efektyvumo atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų, skirtų įvertinti jų poveikį gydant ūminius migrenos priepuolius, atlikta labai nedaug [36]. Lyginamaisiais tyrimais, nustatyta, kad triptanai yra efektyvesni už skalsių alkaloidus [37–40]. Skalsių alkaloidai pasižymi tuo, kad kai kuriems pacientams, vartojantiems šiuos vaistus, rečiau pasireiškia atkryčiai. Todėl juos reikėtų skirti tik pacientams, kuriems migrenos priepuoliai trunka labai ilgai arba reguliariai kartojasi. Vienintelės šiai grupei priklausančios medžiagos, kurių efektyvumas įrodytas, yra ergotamino tartratas ir 2 mg dihidroergotamino (atitinkamai geriamieji preparatai ir žvakutės). Skalsių alkaloidai gali labai greitai, netgi vartojami labai mažomis dozėmis, sukelti galvos skausmą dėl perdozavimo [41]. Todėl jų vartojimas turėtų būti ribojamas – ne daugiau kaip 10 dienų per mėnesį. Pagrindiniai nepageidaujami reiškiniai, pasireiškiantys vartojant šiuos vaistus, yra pykinimas, vėmimas, parestezija ir ergotizmas. Skalsių alkaloidų negalima vartoti sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis, smegenų kraujotakos ligomis, Raynauld liga, arterine hipertenzija, inkstų nepakankamumu, nėščiosioms ir žindyvėms.
Triptanai (5-HT1B/1D agonistai)
5-HT1B/1D agonistai sumatriptanas, zolmitriptanas, naratriptanas, rizatriptanas, almotriptanas, eletriptanas ir frovatriptanas (išvardyti pasirodymo rinkoje eilės tvarka), vadinamieji triptanai, yra specifiniai migrenai gydyti skirti vaistai, kurių rekomenduojama nevartoti esant kitos kilmės galvos skausmui, išskyrus klasterinį. 3 lentelėje nurodyti migrenai gydyti vartojami triptanai. Visų triptanų efektyvumas patvirtintas dideliais placebu kontroliuojamais tyrimais, kurių duomenys apibendrinti metaanalizėse [42, 43]. Atliktos sumatriptano [9, 44] bei zolmitriptano [45] lyginamosios studijos su ASR ir metoklopramidu. Nustatyta, kad triptanai buvo tik šiek tiek efektyvesni arba tokio paties efektyvumo kaip ASR. Maždaug 60 proc. pacientų, kuriems gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) yra neefektyvus, triptanai padeda sumažinti migrenos simptomus [46]. Nustatyta, kad sumatriptano 6 mg dozė į poodį efektyvesnė už ASR 1000 mg į veną, bet sukelia ryškesnį nepageidaujamą poveikį [47]. Triptanai gali būti efektyvūs bet kurioje migrenos priepuolio stadijoje. Vis dėlto yra duomenų, kad kuo vaistai suvartojami anksčiau, tuo jie efektyvesni [48–52]. Vis dar nesutariama dėl to, ar triptanai yra mažiau efektyvūs (ar netgi neefektyvūs), jei migrenos priepuolio metu pasireiškia alodinija [49, 53], nes atsitiktinių imčių tyrimuose ši tendencija nepatvirtinta [52, 54].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2012