Andrius Klimašauskas
VU MF Anesteziologijos ir reanimatologijos klinika
Hospitalinė infekcija – itin aktuali problema visose šalyse. Kadangi antibiotikų vartojimas vis didėja, naujų antibiotikų atrandama mažiau, jau atsparūs mikroorganizmai tampa atsparūs naujiems antibiotikams, daugėja antibiotikams atsparių infekcijų. Auksinis stafilokokas (Staphylococcus aureus) – vienas klasikinių atsparumo antibiotikams pavyzdžių.
1929 m. atrastas penicilinas medicinoje sukėlė revoliuciją: rodės, atsirado galimybė sėkmingai išgydyti Staphylococcus aureus (St. aureus) infekciją. Tačiau jau po pirmųjų sėkmingo gydymo atvejų, aprašyta ir nesėkmingų: atrasta penicilinazė (šiuo metu žinoma kaip beta laktamazė), St. aureus gaminamas fermentas, skaldantis peniciliną. Po kurio laiko buvo sukurti pusiau sintetiniai penicilinai, kurių beta laktamazė negebėjo suskaldyti. Vienas iš jų – meticilinas – pradėtas vartoti 1959 metais, tačiau jau po metų aprašyti pirmieji meticilinui atsparios St. aureus (MRSA) infekcijos atvejai. Dėl savybės keistis auksinis stafilokokas ir šiuo metu tebėra vienas pavojingiausių ir sunkiausiai prognozuojamų hospitalinės infekcijos sukėlėjų.
Europos antimikrobinio atsparumo stebėjimo projekto (EARSS) duomenimis [1], St. aureus atsparumo meticilinui nėra Islandijoje, o Rumunijoje jis siekia net 61,4 proc. Taigi vis dažniau sunkios MRSA infekcijos atveju kyla klausimas, kokios grupės antistafilokokinį antibiotiką pasirinkti, kaip dozuoti bei titruoti dozę, ar apskritai yra vaistų, galinčių išgydyti St. aureus infekciją, ypač sukeltą retų padermių.
Žinoma, kad MRSA veikia kelių grupių antibiotikai. Lietuvoje vartojami tik dviejų: glikopeptidų grupės atstovas vankomicinas (nuo 1958 m.) ir oksazolidinono – linezolidas. Kitų grupių vaistai (cikliniai lipopeptidai, streptograminai, gliciklinai) mūsų šalyje neregistruoti, taigi jais gydyti sunkios hospitalinės infekcijos (pneumonijos, endokardito, sepsio) nėra galimybės. Tarptautinėse sepsio gydymo rekomendacijose [2] ekspertai siūlo „…gydymą antibiotikais vertinti kiekvieną dieną – siekti didžiausio efektyvumo, išvengti atsparumo, toksiškumo, sumažinti gydymo kainą. Labai svarbu gera vaisto skvarba į numanomą infekcijos židinį.…“
MRSA sukeltos infekcijos gydymo efektyvumas
Vankomicinas, klinikinėje praktikoje vartojamas jau 50 metų, vis dar tebėra pirmaeilis vaistas gydant meticilinui atsparaus, koagulazei neigiamo ir teigiamo stafilokoko sukeltą sepsį, endokarditą, plaučių uždegimą [3, 4]. Žinoma, kad visiškai jautraus vankomicinui MRSA minimali inhibicinė koncentracija (MIK) yra 2–4 mg/l. Kadangi 55 proc. vankomicino plazmoje susijungia su baltymais, gydant visiškai jautrią vankomicinui MRSA infekciją, vaisto koncentraciją reikėtų palaikyti bent 8–9 mg/l. Ekspertai pastebi, kad 40 proc. atvejų MRSA sukeltos pneumonijos gydymas standartine vankomicino doze (1 g kas 12 val.) gali būti neefektyvus, todėl, kad būtų užtikrintas gydymo veiksmingumas, vankomicino koncentraciją reikia stebėti [5]. Didžiosios Britanijos rekomendacijose [6] nurodoma, kad sunkios infekcijos atvejais tikslinga nustatyti vankomicino koncentraciją.
Palyginus vankomicino ir linezolido efektyvumą gydant sunkias infekcijas, paaiškėjo, kad bakteriemijos atvejais veiksmingesnis linezolidas, o pneumonijos – abiejų vaistų poveikis panašus [7].
Vankomicinu būtina atsargiai gydyti meticilinui jautraus St. aureus sukeltą infekciją –pastebėta, kad pailgėjo gydymo trukmė, daugiau ligonių miršta, palyginti su gydomais oksacilinu [8].
Atsparumo ir toksiškumo problema
Atsparumo vankomicinui plitimą rodo tai, kad daugėja jam atsparių St. aureus padermių. Mažai vankomicinui jautrus St. aureus atrastas Japonijoje [9], jo MIK – 8–16 mg/l. Netrukus vankomicinui atsparus St. aureus (MIK > 32) nustatytas JAV [10]. St. aureus gebėjimą keistis patvirtina tyrimai, rodantys, kad po vankomicino vartojimo jo MIK padidėja [11].
Kai kurios St. aureus padermės atsparios ir linezolidui. Vis dėlto kadangi jis mikroorganizmų baltymų sintezę slopina kitaip nei glikopeptidai, jam nebūdingas kryžminis atsparumas, kai sukėlėjas atsparus kitų grupių vaistams, linezolidas pasirinktinas vankomicinui atsparios infekcijos atvejais.
Vankomicinas, kai koncentracija viršija 40 mg/l, gali sukelti klausos sutrikimus [12]. Ototoksinio poveikio galima išvengti stebint jo koncentraciją plazmoje. Nuo koncentracijos plazmoje priklauso ir vankomicino toksinis poveikis inkstams. Ligoniams, kuriems reikalinga 15–20 mg/l vankomicino koncentracija kraujyje, inkstai pažeidžiami gerokai dažniau nei tiems, kuriems palaikoma mažesnė nei 15 mg/l koncentracija [13]. To paties tyrimo duomenimis, nefrotoksiškumui įtakos turi ir gydymo vankomicinu trukmė, kartu vartojami nefrotoksiniai vaistai. Jei ligonio inkstų funkcija sutrikusi, kad būtų išvengta toksinio inkstų pažeidimo, labai svarbu sumažinti vankomicino dozę (lentelė).
Gydymo farmakoekonominis įvertinimas
Tiesioginiai gydymo vankomicinu kaštai mažesni nei gydymo linezolidu. Tačiau, atliekant farmakoekonominius skaičiavimus, svarbu numatyti ilgalaikio gydymo kainą, įtraukiant ir nesėkmingus, ar komplikuotus gydymo atvejus. Antai, išvengus bent vieno lėtinio inkstų nepakankamumo atvejo jau sutaupoma apie 60 tūkst. litų (tiek išleidžiama metus pacientą gydant hemodializėmis) [15].
Skvarba į numanomą infekcijos židinį
Gydant linezolidu pacientus, kuriems dirbtinė plaučių ventiliacija lėmė pneumoniją, klinikinės baigtys buvo geresnės ir mirštamumas mažesnis nei pacientų, gydytų vankomicinu [16]. Galima to priežastis – geresnė, palyginti su vankomicinu, linezolido skvarba į epitelį [17, 18].
Amerikos krūtinės draugija (angl. American Thoracic Society, ATS) rekomenduoja linezolidą kaip alternatyvą vankomicinui hospitalinei pneumonijai gydyti (II lygmens rekomendacija) [5]. Linezolidas laikomas pirmaeiliu vaistu, kai yra inkstų nepakankamumas arba tuo pačiu metu gydoma ir kitais nefrotoksiniais vaistais (III lygmens rekomendacija) (pav.)
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2012