Atopinis dermatitas (sin.: neurodermitas, atopinė egzema, endogeninė egzema) yra lėtinė odos uždegimo liga, kuriai būdinga stiprus odos niežėjimas ir atsinaujinanti eiga. Liga dažniausiai prasideda kūdikystėje ir vaikystėje (30 proc. pacientų suserga 2–5 gyvenimo metais), bet gali tęstis arba pasireikšti suaugusiesiems (1–3 proc.). Atopinis dermatitas kartu su alerginiu rinokonjunktyvitu bei astma priklauso atopinėms ligoms ir laikomas pradiniu „atopinio maršo“ etapu.
Atopinio dermatito (AD) etiopatogenezė yra kompleksinė ir iki galo neištyrinėta. Ligos atsiradimui reikšminga genetinių, imuninių bei aplinkos veiksnių sąveika, sąlygojanti epidermio barjerinės funkcijos sutrikimus. Sukaupta akivaizdžių įrodymų apie genetinių faktorių reikšmę AD patogenezėje – tai rodo šeiminė ligos anamnezė: jei AD serga vienas iš tėvų, rizika susirgti vaikui yra 30 proc., jei abu tėvai – 60–80 proc. Tyrimų duomenimis, sergant AD ir astma, „persidengę“ esti tik keli genų lokusai, o AD ir žvynelinės atvejais identifikuoti įvairūs chromosomų genų lokusai – tai įrodo, kad AD, kaip ir žvynelinė, yra kompleksinė genetinė liga [1].
Raginio sluoksnio reikšmė
Pagrindinis odos barjeras yra epidermio raginiame sluoksnyje. Jį sudaro korneocitai ir tarpląsteliniai lipidai. Segant AD, odoje lipidų išsiskiria (iš lamelinių kūnelių) nepakankamai, sutrinka epidermio proliferacija bei diferenciacija, pakinta struktūrinių baltymų (keratino, involukrino, lorikrino) išsiskyrimas, o tai sąlygoja odos barjero funkcijos sutrikimą. Oda, sudarydama barjerą tarp išorinės aplinkos ir organizmo, iš vidaus apsaugo nuo per smarkaus vandens pasišalinimo, o iš išorės – nuo žalingų aplinkos veiksnių (iritantų, alergenų, mikroorganizmų) poveikio. Sergant AD, pažeistas būna ir vidinis, ir išorinis barjeras [2]. 20–50 proc. AD pacientų nustatoma filagrino geno mutacijų. Filagrinas (baltymas, kurį gamina keratinocitai grūdėtajame sluoksnyje) yra atsakingas už vandens surišimą, o kai jo stinga, sutrinka odos barjerinė funkcija [3]. AD imunopatogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka T ląstelės. Imuninis atsakas rodo dvifazę eigą: ūminėje fazėje daugiausia nustatoma Th2 limfocitų infiltracija, kas skatina gamintis IL4, 5, 13, o lėtinėje – vyrauja Th1 limfocitų infiltracija, kuriai būdinga IFN, IL12, GM-CSF išsiskyrimas [4].
Sergant AD, yra padidėjusi infekcijų riziką. 90 proc. AD ligonių odoje nustatoma S. aureus kolonizacija. Sveika oda turi savo cheminį barjerą – aktyvius antimikrobinius peptidus, kurie veikia kaip natūralūs antibiotikai prieš S. aureus ir Herpes simplex, o AD pažeistoje odoje antimikrobinių peptidų išsiskyrimas esti sumažėjęs [5].
Atopinio dermatito klasifikacija
Šiuo metu AD skiriamas į egzogeninį (50–80 proc. pacientų nustatomas I tipo įsijautrinimas įkvepiamiesiems bei maisto alergenams) bei endogeninį (20–40 proc. pacientų I tipo įsijautrinimas įkvepiamiesiems bei maisto alergenams nenustatomas). Endogeninis AD būdingesnis kūdikiams bei vaikams, vėliau liga pereina į egzogeninę.
Ligos klinika priklauso nuo paciento amžiaus bei ligos stadijos (ūminė ar lėtinė). Kūdikiams ir mažiems vaikams būdinga eksudacinės egzemos vaizdas: pūslelės, erozijos. Vyresniems pacientams – lichenifikacija, mazgeliai, nukasymai (1 pav.). Visiems pacientams būdinga labai sausa ir jautri oda. Liga diagnozuojama pagal Hanifin ir Rajka apibrėžtus klasikinius diagnostikos kriterijus: 3 didieji ir 3 mažieji kriterijai patvirtina AD diagnozę (2 pav.). Ligos intensyvumas ilgainiui mažėja, ir iki 30-ųjų gyvenimo metų liga išnyksta dviem trečdaliams pacientų, bet trečdalis AD serga visą gyvenimą. Paūmėjimų bei remisijų trukmė ir sunkumo laipsnis esti skirtingas.
Gydymas
AD gydymas pakopinis atsižvelgiant į ligos sunkumo laipsnį (3 pav.). Pacientams rekomenduojama vengti ligą provokuojančių veiksnių (4 pav.). Emolientai yra neatskiriama bazinės terapijos dalis. Jie slopina niežulį ir uždegimą, drėkina ir minkština odą, apsaugo ją nuo išorinių dirgiklių bei atkuria odos barjerą. Prausimuisi turi būti naudojamas skaidrus vanduo, priemonės be muilo, konservantų, kvapiųjų medžiagų (medicininiai aliejiniai prausikliai ar vonios emulsijos).
Pasirinktiniai vaistai uždegimui slopinti tebėra vietinio poveikio gliukokortikoidai, jų skiriama vartoti ribotą laiką (10–14–21 d.). Gydymas efektyvus vartojant vaistus vieną kartą per dieną. Raukšlių ir veido sritims gydyti vartojami silpni gliukokortikoidai ir tik keletą dienų.
Antros eilės vaistai kalcineurino inhibitoriai fibroblastų aktyvumo neslopina ir nesukelia odos atrofijos, todėl gali būti vartojami neribotą laiką, ypač tinka raukšlių, veido sritims. Pastaraisiais metais įrodyta, kad efektyvus yra palaikomasis protarpinis gydymas vietinio poveikio gliukokortikoidais ir kalcineurino inhibitoriais – tai proaktyvus gydymas, kai praėjus paūmėjimo fazei, ligos remisijos laikotarpiu du kartus per savaitę gydomos nuolat beriamos odos vietos. Proaktyvus gydymas suretina ligos paūmėjimus bei prailgina ligos remisijas.
Kai pasireiškia neženklių antrinės infekcijos požymių, skiriama vietinio poveikio antiseptinių vaistų: triklosanas, okteniseptas, kristalvioleto vandeninis 0,25 proc. tirpalas, antiseptiškai veikiantys drabužiai ar įmautės. Kai antrinės infekcijos požymiai ryškūs, gydoma sisteminiais antibiotikais (5–7d.): cefalosporinais ar penicilinais (atsparūs penicilinazei).
Niežuliui slopinti vartojama sisteminio poveikio H1 receptorių blokatorių. Foto(chemo)terapija (UVA-1, UVB-311 nm, PUVA) derinama su vietinio ir/ar sisteminio poveikio gliukokortikoidais. Sunkios eigos AD gydomas sisteminiais imunosupresiniais vaistais (ciklosporinu A, azatioprinu, metotreksatu).
Gliukokortikoidų vieta gydant atopinį dermatitą
Pirmojo gliukokortikoido (GK) hidrokortizono, sukurto praėjusio amžiaus šeštą dešimtmetį, klinikinė sėkmė skatino ieškoti dar veiksmingesnių GK. Taip buvo pagaminti gerokai aktyvesni už hidrokortizoną vadinamieji halogeninti GK. Nors jie buvo efektyvūs, deja, sukeldavo nemažai vietinių ir sisteminių nepageidaujamų reakcijų. Vienas dažniausių GK sukeliamų vietinių nepageidaujamų reiškinių yra odos atrofija, pasireiškianti odos išplonėjimu, suskeldėjimu, telangiektazijomis.
Tik po kelių dešimtmečių, pasitelkus naujas chemines technologijas, pavyko sukurti geru efektyvumo ir saugumo santykiu pasižyminčius GK. Vienas tokių junginių – nehalogenintas diesterinis GK metilprednizolono aceponatas (MPA), turintis didžiausią terapinį indeksą. Nurodoma, kad dviguba esterifikacija lemia didelį MPA lipofiliškumą ir aktyvią skvarbą į raginį odos sluoksnį, kur susidaro didelė veikliosios medžiagos koncentracija. Molekulėje nesant halogeno, MPA vietinis uždegimą slopinantis poveikis yra stipresnis, o nepageidaujamas – silpnesnis.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2012