Anemija vadinama patologinė būklė, pasireiškianti hemoglobino arba (ir eritrocitų) skaičiaus sumažėjimu periferiniame kraujyje, eritrocitų sudėties, tūrio ir formos pokyčiais bei sumažėjusiu kraujo pajėgumu pernešti audiniams deguonies.
Anemija yra viena tų ligų, kurios paplitimas labai priklauso nuo socialinių veiksnių: gyvensenos, mitybos, sveikatos priežiūros kokybės. Stiprios ekonomikos šalyse anemija diagnozuota 8–20 proc. gyventojų (Lietuvoje – 12,8 proc.), o ekonomiškai silpnose – gali siekti 60–80 procentų.
Rizikos susirgti anemija grupės
Kai kuriems asmenims, kaip antai vaisingo amžiaus moterims, nėščiosioms, lėtiniams ligoniams, piktnaudžiaujantiesiems alkoholiu arba nepakankamos mitybos žmonėms, anemijos rizika yra didesnė. Pavyzdžiui, pirmą nėštumo trimestrą anemija nustatoma 12 proc., o trečią – net 14–52 proc. nėščių moterų. Apie 5 proc. moterų gimdymo metu netenka daugiau kaip 1000 ml kraujo. Pogimdyminiu laikotarpiu 30 proc. moterų hemoglobino koncentracija (Hb) nesiekia 100 g/l, o 10 proc. – 80 g/l.
Lietuvoje nėščiųjų anemijos dažnumas didžiausias buvo 1999–2000 m. (apie 30 proc.), mažiausias – 2008–2009 m. (apie 12 proc.). Kaip ir daugelyje pasaulio šalių, didžiausia anemijos rizika yra trijų grupių asmenims: ikimokyklinio amžiaus vaikams, vaisingo amžiaus moterims ir nėščiosioms. Anemija Lietuvoje diagnozuojama 24 proc. ikimokyklinio amžiaus vaikų, 24 proc. nėščiųjų ir 17 proc. vaisingų nenėščių moterų. Amerikoje šie skaičiai atitinkamai tokie: 29, 24 ir 18 proc., Europoje – 22, 25 ir 19 proc. Taigi Lietuva pagal anemijos paplitimą nesiskiria nuo pažangiausių pasaulio valstybių.
Anemijos tipai ir priežastys
Klinikinėje praktikoje dažniausia yra geležies stokos sukelta anemija, o antroji pagal dažnumą – anemija dėl lėtinių ligų (lėtinės ligos anemija). Lėtinės ligos anemijos patogenezė skiriasi nuo geležies stokos anemijos. Lėtinės ligos, dažniausiai sukeliančios anemiją, nurodytos 1 lentelėje.
Lėtinės ligos anemiją paprastai lemia ūminis arba lėtinis imuninės sistemos suaktyvėjimas ar disfunkcija, t. y. jos kilmė imuninė.
Patologinė fiziologija
Nustatyta, kad retikuloendotelinės sistemos ląstelės ir jų gaminami uždegimo mediatoriai (citokinai) sutrikdo geležies homeostazę, eritroidinių ląstelių pirmtakių proliferaciją, eritropoetino sintezę, sumažina eritrocitų gyvavimo trukmę ir kt. Visa tai skatina atsirasti anemiją. Sergant lėtinėmis ligomis, eritropoezė gali būti slopinama ir kitais mechanizmais, kaip antai dėl navikinių ląstelių arba mikroorganizmų (sergant ŽIV infekcija, C hepatitu ir kt.) infiltracijos į kaulų čiulpus. Navikinės ląstelės gali pačios gaminti citokinų ir laisvųjų radikalų, kurie pažeidžia eritroidines ląstelės pirmtakes. Prie anemijos atsiradimo ir progresavimo sergant lėtinėmis ligomis gali prisidėti ir kiti veiksniai: pasikartojantis kraujavimas, vitaminų stygius (ypač B12, folio rūgšties ir kt.), hipersplenizmas, autoimuninė hemolizė, inkstų disfunkcija, spindulinė ir chemoterapija ir kt.
Lėtinės inkstų ligos sukelta anemija, be visoms lėtinės ligos anemijai būdingų bruožų, turi ir savitumų, nes jos patogenezėje svarbūs du papildomi veiksniai:
- susilpnėjusi eritropoetino sintezė dėl inkstų nepakankamumo;
- ureminių toksinų antiproliferacinis poveikis (kaulų čiulpų slopinimas).
Esant galutinės stadijos inkstų nepakankamumui, kai atliekamos dializės, anemijos patogenezę gali papildyti autoimuniniai mechanizmai: suaktyvėjusi imuninė sistema dėl imuninių ląstelių kontakto su dializės aparato membranomis ir kartotinių infekcijų. Nustatyta, kad lėtinės ligos anemijos atvejais dažnai sutrinka geležies apykaita.
Geležies apykaitos sutrikimas
Lėtinės ligos anemijai būdingas geležies homeostazės sutrikimas – padidėjęs geležies sunaudojimas ir kaupimas retikuloendotelinėse ląstelėse: geležis „paimama“ iš cirkuliuojančio kraujo ir kaupiama atsargose retikuloendotelinėje sistemoje. Todėl geležies pradeda trūkti eritroidinėms ląstelėms pirmtakėms ir eritropoezei.
Eksperimentais nustatyta, kad pelėms sušvirkštus uždegimo citokinų interleukino (IL)-1 ir alfa tumoro nekrozės faktoriaus (alfa TNF) išryškėja geležies stoka ir anemija. Nustatyta, kad imuninių ląstelių, makrofagų ir hepatocitų gaminami citokinai stimuliuoja feritino sintezę. Feritinas yra svarbiausias baltymas, atliekantis geležies atsargų saugyklos (depo) vaidmenį. Lėtinio uždegimo sąlygomis makrofagai geležies gauna dvejopai: eritrofagocitozės ir transmembraninės pernašos būdais dalyvaujant baltymui dvivalenčio metalo nešikliui-1 (DMT1).
DMT1 aktyvumą ir raišką reguliuoja alfa TNF, gama interferonas ir lipopolisacharidai. Suaktyvėjus DMT1, makrofagai kaupia daugiau geležies. Geležies išsilaisvinimą iš makrofagų saugyklų stabdo feroportinas – transmembraninis geležies nešiklis, pernešantis dvylikapirštėje žarnoje absorbuotą geležį iš enterocitų į kraujotaką. Kai kurie uždegimą slopinantys citokinai, pvz., IL-10, gali skatinti anemiją stimuliuodami geležies kaupimąsi makrofaguose dalyvaujant transferinui ir perduodami feritino raiškos signalus.
Identifikuotas dar vienas baltymas, dalyvaujantis geležies ūminės fazės reguliacijos procesuose, – tai hepcidinas, susidedantis iš 25 aminorūgščių. Jis atlieka svarbų vaidmenį anemijos, susijusios su lėtinėmis ligomis, patogenezėje, nes reguliuoja imuninio atsako poveikį homeostazei. Hepcidino raišką didina lipopolisacharidai ir IL-6, o mažina alfa TNF. Eksperimentai rodo, kad padidėjusi hepcidino raiška pelėms sukelia sunkią geležies stokos anemiją, o stingant hepcidino, uždegimo sąlygomis geležies nesumažėja. Taigi, manytina, kad hepcidinui tenka svarbiausias vaidmuo anemijos, sergant lėtinėmis ligomis, vystymosi procese. Nustatyta, kad hepcidinas reikšmingai sutrikdo geležies apykaitą, slopindamas geležies absorbciją dvylikapirštėje žarnoje ir blokuodamas geležies išsiskyrimą iš makrofagų. Eksperimentinėms pelėms dirbtinai sukėlus uždegimą (naudojant terpentiną), IL-6 ir hepcidinas per keletą valandų sumažino geležies kiekį kraujyje. Neseniai identifikuotas genas hemojuvelinas, kuris, veikdamas išvien su hepcidinu, skatina atsirasti anemiją. Sutrikus geležies homeostazei, eritroidinės ląstelės pirmtakės stokoja geležies, todėl slopsta jų proliferacija ir hemo biosintezė.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2012