Edita Birškytė ¹, Džilda Veličkienė ²
¹ LSMU MA, ² LSMU MA Endokrinologijos institutas ir klinika
Cukrinis diabetas (CD) – viena dažniausių ir sparčiai plintanti lėtinė neinfekcinė liga, įgaunanti epidemijos pobūdį. Pasaulyje daugėja tiek sergančių 1 tipo, tiek 2 tipo CD, kuris sudaro 80–90 proc. visų CD atvejų. PSO duomenimis, CD serga daugiau nei 170 mln. žmonių pasaulyje. Prognozuojama, kad šis skaičius iki 2030 metų padvigubės. Prieš kelis dešimtmečius 2 tipo CD buvo diagnozuojamas dažniausiai vyresniems nei 45 metų asmenims. Pastarąjį dešimtmetį daugėja pranešimų iš įvairių šalių, kad 2 tipo CD vis dažniau diagnozuojamas vaikams ir jauniems žmonėms.
CD blogina gyvenimo kokybę, mažina darbingumą ir išgyvenamumą, brangiai kainuoja valstybei tiek dėl paties CD gydymo išlaidų, prarasto darbingumo, tiek dėl lėtinių komplikacijų: retinopatijos, nefropatijos, polineuropatijos, dažnesnių širdies ir kraujagyslių ligų, kaip antai išeminė širdies liga, miokardo infarktas, kojų, smegenų kraujagyslių pažeidimų, kojų amputacijų. Ekonomiškai stipriose šalyse CD komplikacijoms gydyti skiriama iki 15–25 proc. visų sveikatos priežiūros sistemos lėšų.
2 tipo cukrinio diabeto etiologija ir patogenezė
Ligą sąlygoja keli pagrindiniai patogenezės mechanizmai: atsparumas insulinui, inkretinų koncentracijos sumažėjimas, gliukagono hipersekrecija, insulino išsiskyrimo nepakankamumas ir kiti, bet svarbiausi yra atsparumas insulinui ir insulino sekrecijos nepakankamumas. Jie lemia, kad gliukozė nepatenka į ląstelę. Atsparumas insulinui atsiranda daug anksčiau, nei diagnozuojama pati liga. Dėl jo susidaro sąlyginis insulino stygius, t. y. organizme insulino yra, bet jis neatlieka savo funkcijos ląstelėse, todėl pasireiškia ir hiperglikemija, ir hiperinsulinemija. Vėlyvomis ligos stadijomis, išsekus kasos rezervui, insulino stygius tampa absoliutus. Dabar jau pakanka duomenų, kad atsparumą insulinui lemia genetinė predispozicija, nutukimas dėl mažo fizinio aktyvumo, persivalgymo, ypač vartojant daug gyvulinės kilmės riebaus maisto, maisto priedų.
Diagnostika ir klinika
2 tipo CD paprastai klinikiniais simptomais nepasireiškia, todėl visiems, turintiems rizikos veiksnių (1 lentelė), reikia jį įtarti ir atlikti gliukozės toleravimo mėginį (GTM). Retais atvejais gali būti hiperglikemijos sukeliamų simptomų: energijos stoka, poliurija, troškulys, polidipsija.
CD diagnozuojamas, kai atsitiktinė glikemija > 11,1 mmol/l arba glikemija nevalgius plazmoje ≥7 mmol/l du kartus tiriant skirtingomis dienomis arba patologinis GTM (2 lentelė). Jei asmeniui nustatoma sutrikusi glikemija nevalgius (SGN) ar gliukozės toleravimo sutrikimas (GTS), laikoma, kad yra prediabetas, t. y. didelė rizika susirgti CD.
2 tipo cukrinio diabeto komplikacijos
CD komplikacijos skiriamos į ūmines ir lėtines.
Ūminės CD komplikacijos
Sergantiems 2 tipo CD ūminių komplikacijų pasitaiko nedažnai, bet jos neturėtų būti pamirštos, nes gali būti lengvai supainiotos su kitomis ligomis, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.
Hipoglikemija – pati dažniausia ūminė CD gydymo komplikacija, dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, gydomiems sulfanilkarbamidais ar insulinu. Sulfanilkarbamidų sukeltos hipoglikemijos itin pavojingos, nes jos gali ilgai tęstis ar kartotis kelių dienų laikotarpiu, netgi nutraukus vaisto vartojimą.
Hipoglikemija gali pasireikšti įvairaus intensyvumo simptomais (nerimas, drebulys, šaltas prakaitas, alkis, vyresnio amžiaus žmonėms sąmonės pritemimas, dezorentacija ir kiti) priklausomai nuo to, kokia yra glikemija, kokia glikemija buvo prieš atsirandant būklei, t. y. nuo minimalių simptomų iki komos, jei pagalba laiku nesuteikiama. Būklė koreguojama suvalgydinant lengvai pasisavinamų angliavandenių (gliukozės tabletė, sultys) arba, jei asmuo pats negali valgyti, suleidžiant gliukagono ar gliukozės į veną.
Nors gera metabolinė kontrolė atitolina, sulėtina lėtinių CD komplikacijų, retinopatijos, nefropatijos ir neuropatijos, formavimąsi, intensyviau gydant du tris kartus padidėja sunkios hipoglikemijos atvejų, dėl to padaugėja ūminių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL), mirtingumas. Taigi vienas iš pagrindinių geros cukrinio diabeto kontrolės tikslų – siekti geros glikemijos kontrolės saugiai, t. y. išvengiant hipoglikemijos, todėl vyresniems asmenims, ypač persirgusiems ŠKL, ar turintiems pažinimo funkcijų sutrikimų leidžiama nesiekti maksimalios glikemijos kontrolės.
Diabetinė ketoacidozė (DK) – tai metabolinis sutrikimas dėl absoliutaus ar santykinio insulino stygiaus ir priešingai nei insulinas veikiančių hormonų pagausėjimo. Pasireiškia, kai insulinu gydomi pacientai, ypač vyresnio amžiaus, tyčia ar netyčia jo nesusišvirkščia ar suserga kita gretutine liga, pvz., bet kokia infekcine ar sukeliančia vėmimą ar viduriavimą. Gali būti pilvo skausmai, silpnumas, vangumas, vėmimas, dehidratacijos simptomų, sunkiais atvejais vystytis koma. Laboratoriniais tyrimais nustatoma hiperglikemija > 11 mmol/l, bet ne > 33 mmol/l; kraujo dujų acidozė (pH < 7,3 ar bikarbonatų < 15 mmol/l); ketonemija ir ketonurija.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 9, 2012
Ar reali siekiamybė suvaldyti cukrinį diabetą
2006 metų gruodžio 20 d. Jungtinių Tautų Generalinė Asamblėja pripažino, kad cukrinis diabetas yra lėtinė, sunki ir visuomenei brangiai kainuojanti liga. Todėl buvo priimta rezoliucija, kuri ragina valstybes aktyvinti nacionalinę cukrinio diabeto (CD) profilaktiką, gydymo ir priežiūros politiką, nuosekliai tobulinti sveikatos priežiūros sistemą. Kiek aktuali ši liga Lietuvoje, kokias grėsmes ji kelia, koks požiūris į CD dabar susiformavęs – apie tai Pasaulinės diabeto dienos išvakarėse kalbamės su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Endokrinologijos klinikos vadove bei Endokrinologijos instituto direktore profesore Rasa Verkauskiene.
2012 m. PSO pateiktais duomenimis, CD diagnozuojamas trims suaugusiesiems iš dešimties. Kokia dabar CD paplitimo situacija Lietuvoje? Ką prognozuoja specialistai?
Cukrinis diabetas, ypač 2 tipo, iš tiesų yra globali, sparčiai plintanti epidemija. Lietuvoje oficialiai registruoti beveik 90 tūkst. pacientų, sergančių šia liga. O dar antra tiek, spėjama, asmenų nežino, kad serga CD duomenimis – taip yra ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje. Faktiškai 90 tūkst. reikėtų dauginti iš dviejų, ir tada gautume tikrus duomenis. Tai reiškia, jog liga iš tiesų labai paplitusi. Pusei pacientų liga kontroliuojama pakankamai gerai, t. y. jų ligos kontrolės rodikliai patenkinami.
Perspektyva nėra linksma, nes jeigu cukrinis diabetas ir toliau plis taip sparčiai, kaip iki šiol, apskaičiuota, kad 2025–2030 metais Lietuvoje gali būti net 260 tūkst. sergančių šia liga asmenų.
Pristabdyti CD plitimą įmanoma, nes ligą lemia ne tik genetikos, bet ir aplinkos veiksniai, o tiksliau – genetikos ir aplinkos veiksnių sąveika. Didžiajai daliai pacientų CD išsivysto dėl netinkamos gyvensenos, t. y. dėl nekontroliuojamo (per didelio) kūno svorio, netinkamos mitybos, fizinio neaktyvumo. Šie veiksniai skatina formuotis atsparumą insulinui ir CD. Žinoma, prisideda ir genetika.
Didėjantis sergamumas, blogos baigtys nuolat verčia ieškoti sprendimų. Po ilgos pertraukos patvirtintas „Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas“, tačiau iki šiol neturime nacionalinės diagnostikos ir gydymo metodikos. O ir pats aprašas sulaukia kritikos dėl nenuoseklumo, geriamųjų antidiabetinių vaistų skyrimo ribojimo. Kaip galėtumėte pakomentuoti tokią padėtį?
Iš tiesų sudaryta darbo grupė dirbo daugiau nei dvejus metus ir parengė tik dalinį sutarimą. Kalbant apie profilaktiką, pirminė ir antrinė CD profilaktika yra taikoma. Pirminė profilaktika yra tai, ką gali daryti pats žmogus. Žinoma, pirmiausia jis turi turėti tam tikrų žinių apie CD, o tada jau pats saugotis, kad nesusirgtų: tinkamai maitintis, reguliuoti kūno svorį ir imtis kitų priemonių. Antrinė profilaktika, kai CD jau diagnozuotas, – kiek įmanoma geriau kontroliuoti ligą, kad nesivystytų jos komplikacijos. Suskaičiuota, kad pačiam CD gydyti išleidžiama tiktai 25 proc. lėšų, o 75 proc. – komplikacijų gydymui, t. y. dializėms (inkstų nepakankamumo atvejais), reabilitacijai po amputacijų, neįgalumo problemoms spręsti, pavyzdžiui, netekus regėjimo ir t.t. Žodžiu, labai daug pinigų išleidžiama ne ligai gydyti, o visiems sutrikimams, kuriuos sukėlė CD, šalinti. Tad mūsų visų privalomas tikslas – užkirsti kelią tiek CD, tiek jo komplikacijoms.
Aprašas buvo rengiamas turint omeny tiktai gydymą dabar turimais kompensuojamaisiais vaistais. Iš esmės šių vaistų skyrimas ne visada atitinka situaciją – tam tikrais atvejais jis yra labai neparankus. Todėl mes, Lietuvos endokrinologai, dabar susibūrėme į darbo grupę, kuri rengia cukrinio diabeto profilaktikos, diagnostikos ir gydymo metodiką. Aišku, mes remsimės pasaulio autoritetais, PSO kriterijais, britų NICE programos bei Amerikos diabeto asociacijos (ADA) gairėmis, t. y. jau patvirtintais kriterijais. Paruošta metodika bus skirta būtent Lietuvos specialistams. Stengsimės šią medžiagą kuo plačiau publikuoti, sieksime, kad ji būtų visiems lengvai prieinama. Manau, jog, teikdami tvirtinti šią metodiką Sveikatos apsaugos ministerijoje, kelsime klausimą dėl gydymo kompensavimo galimybių. Tai svarbu, nes statistika akivaizdžiai rodo, kiek pinigų išleidžiama veltui, kai liga negydoma laiku ir efektyviai. Tai blogai ir žmogui, ir valstybei, kuriai tenka didžiulė finansinė našta. Dar norisi pabrėžti labai svarbų faktą, kad iš viso sveikatos apsaugai skiriamo valstybės biudžeto tik apie 1,5 proc. tenka lėtinių neužkrečiamųjų ligų profilaktikai.
Ar jau galima kalbėti apie apčiuopiamus rezultatus įgyvendinus šio aprašo nurodymus?
Faktiškai minėtas aprašas buvo ruoštas Valstybinių ligonių kasų prašymu, ir tai nėra ligos diagnostikos ir gydymo metodika. Kaip minėjau, jis buvo skirtas gydymui kompensuojamaisiais vaistais. Apie nekompensuojamuosius dokumente nieko nepasakyta. Buvo bandyta vadovautis pasauline praktika ir tarptautinėmis gairėmis, tačiau esamai kompensavimo sistemai Lietuvoje tos tarptautinės gairės kai kuriais atvejais visiškai netinka. Todėl čia ir išsiskiria mūsų norai ir galimybės. Tačiau praktika įrodė, jog kuo daugiau investuoji į pacientą ligos pradžioje, tuo mažiau kainuoja jo gydymas, tuo daugiau galimybių išvengti komplikacijų ir visų su jomis susijusių padarinių.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 9, 2012