Juvenilinė angiofibroma

Doc. Saulius Vaitkus, Marija Švedienė

LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika

Juvenilinė angiofibroma (JA) yra gerybinis kraujagyslinis navikas, kuris susiformuoja jauniems 9–19 metų vyrams, jis sudaro 0,05 proc. visų galvos ir kaklo navikų [2]. JAV tai dažniausiai paaugliams diagnozuojamas galvos ir kaklo navikas: vienas naujas atvejis iš 5000–50000 pacientų, atsiųstų otolaringologo konsultacijos [3]. Danijoje sergamumas JA – 0,4 atvejo vienam milijonui gyventojų per metus [4], o Vidurio Rytuose ir Indijoje ligos dažnumas daug didesnis nei Europoje [5].

Pagal histologiją JA – pseudokapsulinis navikas, formuojamas daugybės įvairaus dydžio kraujagyslių, išsidėsčiusių fibrozinėje stromoje, turinčioje daug kolageno ir fibroblastų. Grupėmis išsidėsčiusios kraujagyslės yra sutraiškytos ar išsiplėtusios, sienelėje neturi elastinių skaidulų. Stambiųjų kraujagyslių raumeninis sluoksnis nevisiškai išsivystęs, o smulkiosiose – jo iš viso nėra. Mitozė pasitaiko retai [6, 7] (1 pav.).

Nuo 19 amžiaus daug diskutuojama dėl skaidulinės ir kraujagyslinės JA kilmės. Dėl išplitusios naviko kraujotakos keli autoriai iškėlė vazoproliferacinės malformacijos hipotezę: Sternberg ir Hubbard siūlė JA laikyti tam tikros rūšies hemangioma, o 1959 metais buvo paskelbta ektopiškai proliferuojančio kraujagyslinio audinio teorija [8–10]. Visai neseniai atliktų immunohistologijos ir elektroninės mikroskopijos studijų rezultatai rodo, kad šis pažeidimas turėtų būti laikomas kraujagysline malformacija (arba hamartoma), o ne naviku [11]. Įvertinę šiuos rezultatus, Schick su bendradarbiais paskelbė, jog JA gali susidaryti dėl regresijos pirmosios žastinės arterijos, kuri susiformuoja tarp 22 bei 24 embriogenezės dienos ir laikinai sujungia pilvo ir nugaros aortą, [12]. Ši arterija paprastai regresuoja ir suformuoja kraujagyslinį rezginį, kuriam nevisiškai neišnykus gali vystytis JA. Ši teorija dar grindžiama faktu, kad naviko kraujagyslėse vyksta ankstyvos embriogenezės žymens laminino alfa 2 raiška ir formuojantis JA dalyvauja iš pirmosios žastinės arterijos rezginio likučių išskirtas tarpląstelinės matricos komponentas – VI tipo kolagenas [13, 14].

Diskutuotinos ir hormoninės kilmės teorijos, grindžiamos tuo, jog JA paprastai diagnozuojama vyriškosios lyties paaugliams ir kad pažeidimas dažnai išnyksta visiškai susiformavus antriniams lytiniams požymiams [15, 16].

Sergantiems JA nustatoma dauginių chromosomų anomalijų: dažniausiai aptinkama 4, 6, 8 ir X chromosomų mutacijos ir 17, 22 ir Y chromosomų deficitas [12, 17–20]. Yra aprašyta apie AURKA geną (20q13.2), centrosomų susietą serino/treonino kinazę, galintį turėti įtakos chromosominiam ir genetiniam JA nestabilumui [19]. Manoma, kad JA patogenezei įtakos turi ir naviką slopinantys genai bei onkogenai. Schick ir bendr. bei Nagai ir bendr. nustatė, kad 32 proc. JA sergančių pacientų naviką slopinantis genas p53 yra sumažėjęs, o p53 mRNA geno raiška padidėjusi [22, 23]. Nagai su bendr. aprašo ir sustiprėjusią onkogeno c-fos raišką. Vis dėlto genetinei ir chromosominei teorijoms patvirtinti reikia nuodugnesnių tyrimų.

Pastebėjus, jog JA dažnesnė asmenims, turintiems šeiminę adenomatozinės polipozės anamnezę, bandyta ieškoti ryšių tarp šių dviejų patologijų tyrinėjant β-catenino, trankskripcijos aktyvatoriaus, reikšmę ir ryšį šių ligų patogenezėje [21]. Šis baltymas gali veikti ir kaip androgenų receptorių koaktyvatorius bei smarkiai padidinti naviko jautrumą adrogenams. Tai gali paaiškinti, kodėl JA išsivysto vyriškosios lyties paaugliams.

Net 96 proc. atvejų radiologiniais tyrimais nustatomas priekinės Vidijaus kanalo dalies išsiplėtimas ar erozija, leidžia teigti, kad būdinga naviko formavimosi vieta yra sparninė gomurio duobė [1]. Navikas pogleiviu plinta į gretimas anatomines sritis ir pro akytąją kaulinę dalį gali pasiekti pleištakaulio pamatą. Navikas iš sparninės gomurio duobės plinta vidurio link: į nosiaryklę, nosies ertmes, o vėliau ir į priešingą pusę. Šonan jis gali išplisti į pleištinę gomurio, posmilkininę daubas, per padidėjusį žandikaulio plyšį apimti užpakalinę maksiliarinio sinuso sieną į priekį ir pasiekti kramtomuosius raumenis ar skruosto minkštuosius audinius. Pro mažo atsparumo vietas plisdamas užpakalin gali pasiekti kritines anatomines struktūras: pro Vidijaus kanalą – vidinę miego arteriją, pro ovaliąją angą plisdamas medialiau žandinio nervo – kavernozinį sinusą ar per orbitos plyšį įsiskverbti į akiduobę. Infiltracija į kaulines struktūras galima dviem mechanizmais: rezorbcijos – tiesiogiai darant spaudimą ir aktyvinant osteoklastus; palei perforuojančias arterijas į akytąją kaulo dalį. Pažengęs navikas gali išplisti net iki vidurinės kaukolės daubos, bet kietojo smegenų dangalą infiltruoja retai.

Plačiau skaitykite „Otolaringologijos aktualijos“ Nr. 2, 2012