Doc. Rūta Pribuišienė, gyd. rez. Rita Matulienė
LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika
Parengta pagal G. Rizzotto, E. Crosetti, M. Lucioni, G. Succo. Subtotal laryngectomy: outcomes of 469 patients and proposal of a comprehensive and simplified classification of surgical procedures. Eur Arch Otorhinolaryngol (2012) 269: 1635–1646. DOI 10.1007/s00405-012-1928-4
Įvadas
Gerklų funkciją išsauganti horizontalioji, vertikalioji hemilaringektomija bei dalinė laringektomija gydant gerklų vėžį atliekamos jau kurį laiką. 1970 m. italų kolegos (Serafini ir kt.) pristatė dvi horizontaliosios dalinės laringektomijos (DL) modifikacijas: viršžiedinę ir virštrachėjinę [1]. Šios operacijos rekomenduojamos gydant ankstyvą ir sritinį (angl. loco-regionally: bet koks T ir išplitimas į sritinius limfmazgius) gerklų vėžį: balso klosčių T1b, T2, T3, gerklų prieangio T2, T3. Viršžiedinė ir virštrachėjinė DL netaikytina, jei navikas apėmęs užpakalinę gerklų jungtį, abu vedeginius gumburus, peraugęs kriaušinę kišenę, plinta į užryklinį ir paleiryklinį tarpą, trachėją. Prognozė blogesnė, kai navikas apėmęs priekinę jungtį (T1b) ir užpakalinį paralaringinį tarpą (T2). Neretai tai susiję su neįvertintu naviko plitimu į prelaringinius limfmazgius ir blogai matomą priekinę jungtį [2, 3].
2006 m. italų kolegos (Rizzotto ir kt.) pasiūlė naujo tipo viršžiedinę ir virštrachėjinę DL sujungiant trachėją, poliežuvinį kaulą ir antgerklį (tracheo-hyoido-epiglottopexy, THEP) arba trachėją ir poliežuvinį kaulą (tracheo-hyoidopexy, THP). Išplėtę žemyn rezekcinius kraštus, autoriai įdiegė dar po dvi viršžiedinės ir virštrachėjinės DL modifikacijas: viršžiedinę DL sujungiant žiedinės kremzlės, poliežuvinį kaulą ir antgerklį (crico-hyoido-epiglotopexy, HEP) arba žiedinę kremzlę ir poliežuvinį kaulą (crico-hyoidopexy, CHP); virštrachėjinę DL sujungiant trachėją, poliežuvinį kaulą ir antgerklį (tracheo-hyoido-epiglottopexy, THEP) arba trachėją ir poliežuvinį kaulą (tracheo-hyoidopexy, THP) (1–3 pav.).
Įvertinę šių modifikacijų pranašumą ir efektyvumą, autoriai pasiūlė naują Horizontaliosios laringektomijos sistemą, kurioje skiriami 4 pagrindiniai horizontaliųjų DL tipai. Kiekvieną tipą papildžius vedeginio gumburo (cartilago arytenoidea) pašalinimu (A+), susidaro 8 horizontaliosios DL tipai (1 lentelė).
Viršžiedinės ir virštrachėjinės modifikacijos išplėtė horizontaliųjų DL indikacijas: įtraukti kai kurie T4a gerklų prieangio ir balso klosčių vėžio atvejai (kai navikas peraugęs skydinę kremzlę ir/ar aplinkinius organus: skydliaukę, trachėją, stemplę, liežuvį, kaklo raumenis).
Išplėstinės horizontaliosios dalinės laringektomijos tyrimas
Toliau pristatomas Rizzotto su bendradarbiais Veneto ir Turino ligoninėse (Italija) 1995–2005 m. atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriuo įrodytas išplėstinės horizontaliosios DL saugumas ir funkcionalumas.
Pacientai
Analizuoti 469 gerklų vėžiu sergančių pacientų rezultatai. Vidutinis pacientų amžius – 59,4 metai (nuo 18 iki 87 m.). 92,8 proc. tirtųjų buvo vyrai. Išplėstinė DL netaikyta vyresniems nei 70 metų asmenims. Visų pacientų Karnovskio indeksas – ne mažesnis kaip 80. 69 (15 proc.) pacientai jau buvo neefektyviai gydyti CO2 lazeriu (27), spinduline terapija (21), atliekant atvirą dalinę laringektomiją (3) ar chordektomiją per laringofisūrą (18).
Histologiškai ragėjanti gerklų karcinoma patvirtinta visiems pacientams. Gerklų vėžio stadija (I–IV a) nustatyta pagal 2002 m. UICC (angl. Union for International Cancer Control) klasifikacijos sistemą [4]. 65 proc. pacientų buvo nustatytas I, II stadijos (daugiausia balso klosčių), 35 proc. atvejų III ir IV stadijos vėžys.
Operacijos
399 pacientams buvo atlikta viršžiedinė ir 70 – virštrachėjinė DL. Iš jų 272 (58 proc.) pacientams atlikta SCL-CHEP, 127 (27 proc.) – SCL-CHP. 62 pacientams (13,2 proc.) buvo atlikta STP-THEP, 8 (1,7 proc.) – STL-THP (santrumpų paaiškinimas 1 lentelėje). Rezekciniai kraštai buvo vertinami skubiai ir šalinami iki kol tampa „švarūs“, t. y. navikinis audinys matomas toliau nei 3 mm nuo rezekcinio krašto (r0). Iš pirmo karto 11 pacientų (2,8 proc.) rastas per arti pjūvio krašto (< 3 mm) ar kraštą infiltruojantis vėžys (r1).
412 (88 proc.) pacientų atlikta ir kaklo disekcija: 68 proc. – vienpusė, 32 – abipusė. Metastazių limfmazgiuose vienoje pusėje rasta 11 proc., abipus – 6 proc. atvejų.
Spindulinis gydymas ir chemoterapija
Remiantis histologinio tyrimo rezultatais 16,6 proc. (78) pacientų buvo skirtas spindulinis gydymas iki 54 Gy/2Gy. Esant r1 ar metastazėms limfmazgiuose papildomai skirta 12 Gy. 11 pacientų skirta 100 mg/cm2 kūno paviršiaus cisplatinos 1, 22 ir 43 spindulinio gydymo dieną [5, 6].
Rezultatai
Komplikacijos
Gydymo stacionare laikotarpiu ūminių komplikacijų pasireiškė 7 proc. (33). Dažniausia komplikacija buvo pneumonija (39 proc.), kaklo infekcija (24 proc.) ir kraujavimas (36 proc.). Šių pacientų vidutinė gydymo ligoninėje trukmė buvo 32 dienos, o tų, kuriems komplikacijų nekilo, – reikšmingai trumpesnė (p < 0,01), t. y. vidutiniškai 18 dienų.
Vėlyvųjų komplikacijų išsivystė 9,1 proc. (43) pacientų. Dažniausiai nustatyta gerklų obstrukcija (65, 1 proc.), susijusi su lėtine edema ar naujai suformuotų gerklų gleivinės lopo hipertrofija, randėjimas, dislokacija (2 lentelė).
Išgyvenamumas, atkryčiai, baigtys
Išplėstinės viršžiedinės DL grupėje (n = 399) visiškai pasveiko 90,9 proc. pacientų, jų 5 m. išgyvenamumas – 95,6 proc. Bendras atkryčių dažnumas – 11,0 proc. (44), vyravo lokalus ir sritinis plitimas. 23 pacientai pakartotinai operuoti ir gydyti taikant spindulinį gydymą su chemoterapija ar be jos. Iš jų 13 atlikta visiškoji laringektomija, 2 – endolaringinė operacija lazeriu. 7 pacientai (0,02 proc.) mirė nuo lokalaus (3) ar sritinio (4) naviko progresavimo/atkryčio. Atokiųjų metastazių bendras dažnumas buvo 1,0 proc. (trys plaučiuose ir viena – kauluose).
Išplėstinės virštrachėjinės DL grupėje (n = 70) visiškai pasveiko 72,9 proc. pacientų, jų 5 m. išgyvenamumas – 80,0 proc. Bendras atkryčių dažnumas – 25,7 proc. (18), vyravo lokalus. 11 pacientų pakartotinai operuoti ir gydyti taikant spindulinį gydymą ir/ar chemoterapiją. Iš jų 8 atlikta visiškoji laringektomija. 13 pacientų (18,6 proc.) mirė nuo lokalaus (10) ar sritinio (3) vėžio progresavimo. Atokiųjų metastazių nenustatyta.
Išgyvenamumas nepriklausė nuo paciento amžiaus. Labiausiai jį lėmė lokalaus ar sritinio GV progresavimo kontrolė.
Plačiau skaitykite „Otolaringologijos aktualijos“ Nr. 2, 2012