Laurynas Rimševičius 1, Andrius Berūkštis 2
1 VUL SK Nefrologijos centras, 2 VUL SK Kardiologijos ir angiologijos centras
Gydymui atspari arterinė hipertenzija (AH) patvirtinama, kai arterinio kraujospūdžio nepavyksta sumažinti iki tikslinio (≤ 140/90 mm Hg ir ≤ 130/80 mm Hg sergant cukriniu diabetu ar inkstų liga) gydant trijų vaistų, kurių vienas yra diuretikas, maksimaliomis toleruojamomis dozėmis. Manoma, kad AH būna atspari gydymui 10–30 proc. ligonių. Tikrasis jos paplitimas nėra žinomas, nes vieniems ligoniams ji klaidingai diagnozuojama dėl nesilaikomo gydymo režimo, netinkamo vaistų derinio ar per mažų dozių vartojimo, netaisyklingo arterinio kraujospūdžio matavimo, o kitiems ši ligos forma tiesiog nenustatoma. Gydymui atsparią AH svarbu laiku atpažinti ir tinkamai gydyti, nes ligos prognozę blogina ne vien arterinis kraujospūdis, bet ir gretutinė patologija (dažniausiai – cukrinis diabetas), anksti pasireiškiančios AH komplikacijos: inkstų liga, širdies pažeidimas, insultas.
Šiame straipsnyje aptariamos gydymui atsparios AH diagnostikos ir gydymo galimybės, aprašytas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose sėkmingai taikomas naujas gydymo būdas – kateterinę inkstų arterijų denervacija.
Rizikos veiksniai
AH atsparumą gydymui skatina įprastiniai rizikos veiksniai: paveldimumas, nutukimas, cukrinis diabetas, alkoholio ir druskos vartojimas, rūkymas (1 lentelė).
Paveldimumo įtaką klinikinėje praktikoje kol kas sunku įvertinti. Nustatoma vis daugiau genų, atsakingų už AH ir sunkių jos formų išsivystymą. Daugeliu atvejų genų poveikis kompleksinis, tačiau aprašomos ir monogeninės AH formos, būdingos tam tikroms ligoms: Bartterio, Liddleio sindromams, tariamam hiperaldosteronizmui, šeiminiam hiperaldosteronizmui, hemochormatozei, AH paūmėjimui nėštumo metu ir kt. Nutukimo sąsajos su gydymui atsparia AH nėra visiškai aiškios, čia įtakos turi padidėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas ir suaktyvėjusi renino angiotenzino aldosterono sistema, sutrikęs natrio išsiskyrimas iš organizmo. Per didelis druskos vartojimas tiesiogiai susijęs su kraujospūdžio didėjimu, ypač tai būdinga vyresniems ir inkstų liga sergantiems ligoniams. Svarbu tai, kad šis veiksnys slopina antihipertenzinių vaistų poveikį. Alkoholio vartojimas susijęs ir su didesne AH rizika, ir su gydymui atsparia AH.
Kraujospūdį didina ir AH gydymą sunkina kai kurie vaistai, bet jų poveikis individualus, būdingas ne visiems pacientams. Kraujospūdžio kontrolę blogina nenarkotiniai analgetikai, acetaminofenas, aspirinas. Nedidelį poveikį kraujo spaudimui (didina jį iki 5 mm Hg ) daro ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), bet kai kuriems pacientams gali sukelti skysčių susilaikymą organizme, AH pablogėjimą ar inkstų veiklos sutrikimą – tokia rizika didesnė CD ar inkstų liga jau sergantiems ligoniams, vyresnio amžiaus. NVNU ar COX-2 inhibitoriai gali mažinti jautrumą kelių klasių antihipertenziniams vaistams (AKFI, beta adrenoblokatoriams, angiotenzino receptorių blokatoriams). Kitos AH sunkinančios vaistų klasės: simpatikomimetikai (dekongestantai), kai kurie svorį mažinantys preparatai, organizmo stimuliatoriai, geriamieji kontraceptikai. Gliukokortikoidai (ypač mineralkortikoidai kortizonas ir hidrokortizonas, taip pat tokio aktyvumo neturintys deksametazonas, triamcinolonas, betametazonas) taip pat gali sukelti AH, nes skatina natrio ir vandens susilaikymą organizme. Su kraujospūdžio didėjimu siejami žoliniai preparatai (efedrinas), kortizolio apykaitą slopinančio saldymedžio produktai – jo yra tabake. Lėtine inkstų liga sergančių ligonių kraujospūdžio korekcijai įtakos turi ir didelės anemijai gydyti skirto eritropoetino dozės.
Antrinės priežastys
Gydymui atsparią AH neretai lemia antrinės priežastys (2 lentelė). Viena dažniausių – obstrukcinė miego apnėja (OMA), kuri būdingesnė vyrams. OMA patogenezėje svarbu hipoksemija ir padidėjęs viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimas, sužadinantis simpatinės nervų sistemos aktyvumą. OMA susijusi ir su didesniu laisvųjų deguonies radikalų kiekiu bei sumažėjusiu vazodiliataciniu poveikiu pasižyminčio azoto oksido biologiniu prieinamumu. Daugelis autorių sutinka, kad pirminis aldosteronizmas – taip pat viena iš pagrindinių antrinės AH priežasčių, sąlygojančių sudėtingesnį AH gydymą. Ši patologija lemia iki 15–20 proc. gydymui atsparios AH atvejų. Neretai pirminį aldoteronizmą sunku įrodyti, nes atrankinius tyrimus reikia atlikti nutraukus kelių pagrindinių klasių antihipertenzinių vaistų vartojimą (ypač aldosterono antagonistų, RAAS blokatorių).
Feochromocitoma – reta, bet svarbi ir vėlai nustatoma atsparios gydymui AH priežastis, jos paplitimas – iki 0,5 proc. Feochromocitomos atvejais būdinga ne tik gydymui atspari sunki AH, bet ir ryškūs kraujospūdžio svyravimai, krizės, kurios susijusios su norepinefrino sekrecija iš naviko, taip pat epizodinis drebulys, prakaitavimas ir galvos skausmas.
Iki 70–80 proc. ligonių, sergančių Kušingo sindromu, taip pat vargina AH ir organų taikinių pažeidimas, kuriuos sukelia kortizolio sąlygojama neselektyvi mineralkortikoidų receptorių stimuliacija. Reikšmės turi atsparumas insulinui ir obstrukcinė miego apnėja. Sergant Kušingo sindromu ir pirminiu aldosteronizmu, svarbus vaistas – mineralkortikoidų receptorių blokatorius (spironolaktonas ar eplerenonas).
Lėtinė inkstų liga – ir AH komplikacija, ir jos priežastis. Daugelis ligonių, kuriems nustatytas ankstyvas inkstų pažeidimas, vartoja ar turėtų vartoti vaistą, mažinantį arterinį kraujospūdį. Kai inkstų liga progresuoja ir sunkėja, reikia daugiau antihipertenzinių vaistų. Paprastai šiuo atveju AH susijusi su padidėjusiu intravaskulinio skysčio tūriu ir natrio susilaikymu organizme.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 10, 2012