Dr. Giedrė Alzbutienė, Marija Lebedeva
LSMU MA Ausų, nosies, gerklės ligų klinika
Įvadas
Ototoksiniais laikomi bet kurie vaistai, galintys sukelti vidinės ausies struktūrų – sraigės, labirinto, pusratinių kanalų, otolitų – toksines reakcijas. Aminoglikozidų grupės antibiotikai, platinos preparatai, vartojami gydant įvairias vaikų onkologines ligas, kilpiniai diuretikai yra vieni dažniausių preparatų, sukeliančių klausos ir vestibulinės sistemų pažeidimus. Todėl prieš skiriant ototoksinių vaistų, reikia įvertinti ar jų nauda pranoksta galimą žalą klausai.
Negrįžtamas poveikis klausai ir pusiausvyros sistemai atsiliepia socialiniam vaiko gyvenimui, mokymuisi ir bendravimui. Neigiamus padarinius galima gerokai sumažinti, klausos ir pusiausvyros sutrikimus pastebėjus anksti. Pirmuosius vaikų klausos sutrikimų simptomus dažnai sunku identifikuoti. Klausos tyrimu nustačius ankstyvą ototoksinį poveikį, gydymas ototoksiniais vaistais turėtų būti koreguojamas mažinant dozę ar pakeičiamas mažiau toksiniais vidinei ausiai vaistais.
Nustatyta, jog gydant potencialiai ototoksiniais vaistais, otoksikozės rizikos veiksniai yra šie:
- ilga gydymo trukmė;
- gydymas didelėmis dozėmis;
- jaunas amžius;
- inkstų funkcijos sutrikimai;
- triukšmo poveikis;
- galvos srities spindulinis gydymas;
- infekcinės vidurinės ausies ligos.
Aminoglikozidai
Aminoglikozidų grupės antibiotikų ototoksinis poveikis atskleistas seniai. 1940 metais, pradėjus gydyti streptomicinu, ėmė atsirasti duomenų apie jo keliamą žalą klausai, tačiau aminoglikozidai iki šiol gan dažnai vartojami vaistai. Senosios kartos atstovai yra streptomicinas, kanamicinas ir neomicinas, o naujos kartos – gentamicinas, tobramicinas ir amikacinas. Tai plataus poveikio antibiotikai, stipriau veikiantys gramneigiamus mikroorganizmus. Kai kurie jų veikia TB bakterijas, naujos kartos atstovai ir žaliamėlę pseudomoną. Aminoglikozidai baktericidiškai veikia ir besidauginančius, ir ramybės būklės mikroorganizmus. Jie slopina mikroorganizmų citoplazmos baltymų sintezę, sutrikdo citoplazmos membranos laidumą. Vartojami kaip pirmos eilės antibiotikai TB gydyti, taip pat virškinimo trakto (beje, iš jo beveik neabzorbuojami), šlapimtakių, sisteminėms infekcijoms gydyti, vietinio poveikio – ausų ligoms gydyti.
Manoma, kad aminoglikozidų molekulėms patekus į vidinės ausies plaukuotąsias ląsteles ir sukėlus jų apoptozę, pasireiškia vaistų ototoksinis poveikis [1]. Kai kurie šios grupės preparatai labiau veikia pusiausvyrą (streptomicinas, gentamicinas), kiti – klausą (amikacinas, neomicinas, kanamicinas). Dažniausiai ototoksinių sutrikimų pasireiškia pacientams, aminoglikozidais gydomiems ilgai ir didelėmis dozėmis, taip pat vartojantiems kilpinių diuretikų, kurie veikia sinergiškai. Daugeliu atvejų klausos praradimas buvo vėluojantis (po latentinio periodo), abipusis ir sunkus [2].
Chemoterapiniai vaistai
Platinos junginių chemopreparatai yra svarbūs gydant įvairias vaikų vėžio formas, nors jų ototoksiškumas seniai žinomas. Kartais gydymas ototksiškais vaistais yra gyvybiškai būtinas, todėl jų nauda svarbesnė už sukeliama žalą. Šių preparatų ototoksinį poveikį paaiškina citotoksinis platinos junginių poveikis klausos ląstelėms, sukeliantis ankstyvą jų apoptozę. Nepaisant to, jog platinos preparatų sukeltas vaikų prikurtimas labai sunkiai gydomas, jie plačiai vartojami vaikų onkologijoje. Dažniausiai skiriami du platinos preparatai:
- Cisplatina – pirmos kartos dvivalentis platinos darinys, į rinką pradėtas tiekti 1978 m. Ji sukelia negrįžtamą, nuo trukmės ir dozės priklausomą kochlearinę ototoksikozę, periferinės juntamosios ir autonominės sistemų neuropatiją ir yra nefrotoksiška.
- Karboplatina – antros kartos platinos darinys. Rinkoje pasirodė 1989 m., būdingas silpnesnis ototoksinis poveikis.
Cisplatinos ototoksiškumą sunku vertinti lyginamosiose studijose, kadangi jis labai priklauso nuo individualaus gydymo toleravimo, prikurtimo vertinimo kriterijų, dozės, gydymo trukmės, inkstų funkcijos ir naviko vietos. Prikurtimas gali būti sąlygotas ir triukšmo poveikio ar kitų vaistų sąveikos, ypač aminoglikozidų ir spindulinio gydymo derinio.
Prikurtimas gali būti pastebėtas jau po pirmo gydymo ciklo, dažniausiai abipusis aukštuose dažniuose, tačiau gali būti asimetriškas skirtinguose dažniuose arba vienpusis, ypač gydant mažomis dozėmis. Ototoksinis poveikis yra negrįžtamas, gali būti nuo lengvo iki sunkaus. Prikurtimą dažnai lydi ūžesys, kuris dažniausiai praeina nustojus vartoti cisplatiną.
Kadangi onkologinėmis ligomis sergantys pacientai būna imunosupresinės būklės, neretai gydyti spinduliuote, jie labiau linkę sirgti vidurinės ausies uždegimu, kuris taip pat prisideda prie klausos ir pusiausvyros sistemų pažeidimo. Vaistų toksinį poveikį inkstams padeda mažinti pakankamas kiekis skysčių ir druskų ribojimas, deja, vidinės ausies struktūroms šios priemonės negelbsti. Vaikams iki 5 metų vidutinis ar sunkus prikurtimas išsivysto 21 kartą dažniau nei pacientams nuo 15 iki 20 metų. Karboplatina mažiau toksiška nei cisplatina, bet vis tiek vaikams klausos ląsteles veikia labiau nei suaugusiesiems. Vartojama viena ne visada sukelia klausos pažeidimą, tačiau kartu su cisplatina didina klausos netekimo riziką. Gydymas kamieninėmis ląstelėmis ir kraujodaros skatinimo faktoriumi leidžia didinti karboplatinos dozę, o taip didinama ir ototoksikozės rizika. Kiti chemoterapiniai vaistai, pvz., vinkristinas ir vinblastinas, sukelia periferines ir autonomines neuropatijas, o ototoksiniai pažeidimai reti ir gali būti grįžtami [3].
Plačiau skaitykite „Otolaringologijos aktualijos“ Nr. 2, 2012