Vilmeta Kačiurinienė
LSMUL KK Akušerijos-ginekologijos anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyrius
Fiziologinės žmogaus funkcijos paprastai esti neskausmingos. Išimtis – moterų reprodukcinė sistema: dalis moterų kenčia nuo menstruacinių skausmų, bet ypač skausmingas yra gimdymas.
Maudžiantis, banguojantis, tempiantis, smelkiantis (jutiminiai skausmažodžiai) ir nemalonus, varginantis, gniaužiantis kvapą, verčiantis judėti, keisti padėtį (emociniai skausmažodžiai). Šiais Pakulos klausimyno žodžiais mūsų gimdyvės, prieš porą metų Kauno klinikų Gimdymo skyriuje atliktoje apklausoje, apibūdino gimdymo skausmą.
Gimdymo skausmo fiziologija
Gimdymo skausmas yra visceralinis, protarpinio pobūdžio, ūminis. Vadovėlinius teiginius, kad skausmą sukelia mechaninis apatinio gimdos segmento ir gimdos kaklelio tempimas sąrėmio metu, papildo nauji tyrimų duomenys. Moters gimdoje ir kaklelyje, kaip ir kituose visceraliniuose organuose, pvz., žarnose, yra sensorinių kūnelių, kurie reaguoja į mechaninį tempimą ir yra pradiniai jutiminių (sensorinių) kelių taškai. Gimdos kūne sensoriniai kūneliai išnyksta nėštumo pabaigoje, be to, iki 30 kartų sumažėja nervinių skaidulų, perduodančių jutiminę informaciją. Gimdymo metu sensorinių kūnelių gimdos kūne nebūna, tuo tarpu gimdos kaklelio inervacija ir nėštumo, ir gimdymo metu išlieka, labiausiai kraujagyslių ir lygiųjų raumenų. Kai prasideda gimdymas, kaklelis turi būti minkštas ir elastingas, kad vaisius pro jį praslinktų. Tam persitvarko gimdos kaklelio audiniai, jame smarkiai pagausėja uždegimo mediatorių ir uždegimo ląstelių. Taigi gimdymo metu gimdos kaklelyje nervų skaidulų, neutrofilų ir uždegimo mediatorių esti daug daugiau negu gimdos kūne. Šis švedų mokslininkų atradimas duoda pagrindo hipotezei, kad gimdos kaklelis, jame vykstantys į uždegimą panašūs procesai yra gimdymo skausmo šaltinis. Dėl pakitimų gimdos kaklelyje atsiranda audinių pažeidimas, apimamos ir tos nervų galūnėlės, kurios būdamos ramybės būklės nereaguoja į skausminius dirgiklius. Nervų galūnėlės įsijautrina ne tik periferijoje, bet ir nugaros smegenyse – vyksta vadinamoji periferinė ir centrinė sensibilizacija. Pastaroji net ir menkus skausminius dirgiklius išdidina ir sustiprina. Skausminiai impulsai iš apatinio gimdos segmento ir kaklelio patenka į užpakalinius nugaros smegenų ragus, čia susideda – vyksta vadinamoji viscerovisceralinė konvergencija. Kaip ir visi visceraliniai skausmai, pirmuoju gimdymo laikotarpiu skausmas atsispindi dermatomose, inervuojamose tuose pačiuose nugaros smegenų segmentuose, į kuriuos ateina impulsai iš gimdos ir kaklelio (T 10–L 1).
Platus visceralinių impulsų laikas, viscerovisceralinė konvergencija ir uždegimo mediatorių sužadinti chemoreceptoriai lemia tai, kad gimdyvė pirmojo laikotarpio gimdymo skausmo lokalizacijos tiksliai apibūdinti negali: sąrėmių metu ar net jų nesant, skausmas juntamas pilvo apačioje, klubuose, šlaunyse ir nugaros apatinėje dalyje (nugaros skausmus gimdydamos patiria 15–74 proc. moterų). Skausmas varginantis, sekinantis, pirmą kartą gimdančioms gali tęstis 12–16 valandų.
Visiškai atsivėrus gimdos kakleliui, sąrėmių metu vaisius pradeda slinkti žemyn gimdymo takais: vaisiaus pirmeigė dalis spaudžia gimdymo takų bei aplinkinių organų audinius, ir skausmo pobūdis keičiasi: prisideda somatinis skausmas. Gimdyvei skauda jau ne pilvo apačioje ar nugaroje, o tarpvietėje, kur jaučia stiprų spaudimą, lydimą noro pasituštinti. Trečiasis gimdymo laikotarpis – placentos užgimimas – paprastai nebūna skausmingas.
Endogeninis skausmo valdymas
Iš užpakalinių nugaros smegenų ragų skausminę informaciją nešantys stimulai kyla į gumburą (thalamus), smegenų kamieną ir smegenėles, kur vyksta pirminė analizė. Po to per pagumburį ir limbinę sistemą, kur įgauna emocinį ir autonominį atspalvius, pasiekia smegenų žievę. Čia, aukštesniuosiuose lygmenyse, skausmas ne tik suvokiamas, bet ir vyksta atvirkštinis procesas – jis slopinamas ir kontroliuojamas. Nusileidžiantieji skausmo kontrolės keliai skatina įvairių medžiagų, opioidų, GABA, glicino, endokanabinoidų, noradrenalino ir kitų, gamybą bei veikimą. Nėščiosioms gan smarkiai padidėja skausmo slenkstis, ypač per paskutines dvi nėštumo savaites, ir sumažėja anestetikų poreikis – atsiranda vadinamoji nėštumo antinocicepcija. Endogeninės skausmą malšinančios medžiagos maždaug 4–20 proc. gimdyvių padeda justi nestiprius gimdymo skausmus.
Kai kurie tyrėjai labai pabrėžia aukštesniųjų smegenų centrų įtaką gimdymo skausmo suvokimui, ypač limbinės ir pagumburio. Gyvūnų skausmo slopinimo sistema aktyvi jau nugaros smegenyse, o moters gimdymo skausmo slopinimui, manoma, svarbesnė viršspinalinė sistema. Jos mechanizmais paaiškinamas TENS, akupunktūros ir kitų nemedikamentinių priemonių poveikis malšinant gimdymo skausmą.
Gimdymo skausmo intensyvumas ir poveikis moters organizmui
Maždaug trečdalis gimdyvių jaučia stiprų ir labai stiprų gimdymo skausmą. Tyrimai rodo, jog gimdymo skausmas 8–10 balų stipresnis už vėžio sukeltą skausmą ir prilyginamas piršto amputacijai be anestezijos ir poherpinės neuralgijos skausmui. Kitų teigimu, gimdymo skausmas yra silpnesnis nei sukeliamas inkstų akmenligės priepuolio. Apie 90 proc. gimdyvių jaučia gimdymo skausmus, bet ilgainiui jie išsitrina iš atminties, ir dalis moterų nebegali apibūdinti patirto skausmo.
Stiprus gimdymo skausmas nepalankiai veikia gimdyvę (pav.): sukelia hiperventiliaciją, lydimą hipokapnijos ir kvėpavimo acidozės; aktyvina širdies darbą ir kelia kraujospūdį, nes didėja simpatinės sistemos aktyvumas. Tai gali tapti problema, jei gimdyvė serga širdies ligos ar yra preeklampsija. Skausmo metu padidėjusi motinos katecholaminų sekrecija gali sukelti placentos kraujagyslių spazmus ir atsiliepti vaisiaus būklei. Gimdymo metu sulėtėja maisto slinkimas iš skrandžio ir čia padidėja rūgščių sekrecija. Taip susidaro prielaidos grėsmingai anesteziologinei komplikacijai, Mendelsono sindromui, kilti.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2013, Nr. 1