Prof. emeritas Rimvydas Stropus
LSMU
Tarptautinė skausmo tyrimo asociacija skausmą apibūdina, kaip nemalonų sensorinį bei emocinį pojūtį (jutimą), atsirandantį dėl gresiančio ar jau įvykusio audinių pažeidimo. Skausmo jutimo, kartu ir kitų bendrųjų kūno jutimų (lytėjimo, temperatūros, kūno dalių padėties ir judėjimo) funkciją vykdo somatosensorinė neurofunkcinė (neurobiologinė) sistema. Anatomiškai šiai sistemai priskiriamos periferinės ir centrinės nervų sistemos struktūros, perduodančios ir apdorojančios informaciją iš bendrųjų jutimų receptorių. Pastariesiems priskiriami ir skausmo receptoriai – nociceptoriai.
Skausmo jutimas – somatosensorinės sistemos funkcija
Somatosensorinės sistemos struktūrinę ašį sudaro nuosekliai glutamaterginėmis sinapsėmis susijungusių trijų eilių aferentinių (įcentrinių) neuronų grandinės. Šių neuronų projekciniais laidais nociceptorių signalai išplinta į somatosensorinės sistemos funkcinių pakopų struktūras: juntamuosius, tinklinio darinio, tarpinių smegenų gumburo ir pogumburio branduolius, pusrutulių pamato mazgus, apsiausto naująją bei limbinės sistemos žievę. Tokia plati skausmo signalų projekcija garantuoja vyksmą organizmo somatomotorinių, autonominių, emocinių reakcijų, nukreiptų žalojantiems veiksniams ar jų sukeltoms pasekmėms pašalinti.
Skausmas, kylantis iš nociceceptorių, išsidėsčiusių kūno išorinio paviršiaus dangoje ir judėjimo organuose, vadinamas somatiniu (kūno) skausmu, o kylantis iš vidaus organų – visceraliniu (vidurių) skausmu. Somatinis skausmas yra dalijamas į paviršinį, ateinantį iš odos ir poodės nociceptorių, ir gilųjį, dar kartais vadinama miofascialiniu skausmu, kylantį iš judėjimo organų: griaučių, jungčių, raumenų, jų sausgyslių bei fascijų. Dar skiriamas neuropatinis skausmas – tai skausmas, sukeltas somatosensorinės sistemos anatominių struktūrų pažeidimo.
Somatinio ir visceralinio skausmo neuroanatomijos bendrieji ypatumai
Somatinio bei visceralinio skausmo ir visų kitų bendrųjų jutimų kelio pradžia bendra – jis prasideda somatosensorinės sistemos I eilės aferentiniu (sensoriniu) neuronu. Tai tariamai vienpoliai (pseudounipoliai) neuronai, turintys vieną ataugą, kuri, nedaug nutolusi nuo ląstelės kūno, suskyla į dvi atšakas – periferinę ir centrinę. Šios atšakos sudaro juntamųjų skaidulų ašinį cilindrą.
Nocicepcinės funkcijos tariamai vienpolių neuronų kūnai yra susitelkę juntamuosiuose mazguose: nugariniuose mazguose, ganglion spinale, ir V, IX, X galvinių nervų mazguose – trišakio nervo mazge, ganglion trigeminale, liežuvinio ryklės ir klajoklio nervų apatiniuose mazguose. Šių mazgų neuronai ir jų skaidulos labai polimorfiški. Neuronų kūno (perikariono) skersmuo svyruoja nuo 15 µm iki 110 µm, skaidulos nevienodai mielinizuotos, todėl jų storis smarkiai skiriasi. Stambių neuronų skaidulos yra storos, 13–20 µm skersmens, vidutinių neuronų – 6–12 mµ. Nuo smulkių neuronų (15–25 µm skersmens) prasideda plonos mielininės (1–5 µm) ir nemielininės (0,2–1,5 µm) skaidulos. Kadangi taro nervų skaidulos mielino sluoksnio storio ir nervinio signalo plitimo greičio yra tiesinė priklausomybė, o pastarasis lemia jutimo kokybės parametrus, jutimų fiziologijoje mielino skaidulos priskiriamos A tipui, o skaidulos, neturinčios mielino, – C tipo skaiduloms. Pastarosiomis nervinis signalas plinta iki 2 m/s greičiu. A tipo skaidulos turi skirtingo storio mielino sluoksnį, todėl dar grupuojamos į storas (13–20 µm) A-alfa tipo, vidutinio storumo (6–12 µm ) – A-beta tipo ir plonas (1–5 µm ) – A-delta tipo. Nervinio signalo plitimo greitis jose atitinkamai yra 80–120 m/s, 37–57 m/s ir 5–30 m/s. Juntamųjų mazgų neuronų morfologinė įvairovė susijusi su jų funkcine specializacija. Stambūs neuronai vykdo giliojo jutimo (propriorecepcijos) funkciją, nes jų storos mielino skaidulos (A-alfa tipo) baigiasi receptoriais raumeninėse ir sausgyslinėse verpstėse. Vidutinio dydžio neuronų skaidulos (A-beta tipo) audiniuose užsibaigia žemo slenksčio mechanoreceptoriais. Nocicepcinę ir temorecepcinę funkciją vykdo A-delta ir C tipų skaidulų neuronai. Somatinio skausmo kelio periferinėje dalyje vyrauja A-delto tipo skaidulos, visceralinio skausmo – C tipo skaidulos.
Tariamai vienpolių neuronų periferinės atšakos juntamųjų skaidulų sudėtyje išplinta po visą kūną ir audiniuose užsibaigia receptoriais. Distaliau nugarinių nervų, nn. spinales, somatinio ir visceralinio skausmo skaidulų keliai į inervuojamus organus išsiskiria. Somatinio skausmo skaidulos išplinta į odą ir judėjimo organus per periferinės nervų sistemos (PNS) somatinius rezginius ir nervus, visceralinio skausmo skaidulos į vidaus organus ateina per PNS autonomines (vegetacines) struktūras – dažniausiai per simpatinius mazgus, jų nervus ir autonominius rezginius (lentelė).
Tariamai vienpolių nocicepcinių neuronų centrinių atšakų A-delta tipo skaidulos II eilės aferentiniam neuronui signalą perduoda per glutamatergines sinapses, o C tipo skaidulų neuromediatorius yra neuropeptidas – skausmo medžiaga P. Antrųjų nocicepcinių neuronų kūnai yra lokalizuoti tik tose nugaros smegenų ir galvos smegenų kamieno juntamuosiuose branduoliuose, kuriuose baigiasi pirmųjų nocicepcinių neuronų skaidulos. Čia taip pat yra tarpinių neuronų (interneuronų), kurie aksodendritinėmis (jaudinančiomis) ir aksosomatinėmis (slopinančiomis) sinapsėmis) sąveikauja su aferentiniais neuronais ir tokiu būdu gali keisti nocicepcinių signalų perdavimo parametrus.
Nugarinių mazgų nocicepcinių neuronų centrinių atšakų skaidulos per užpakalines šakneles ateina į nugaros smegenų užpakalinių šulų (užpakalinių ragų) juntamuosius brandulius, o trišakio nervo mazgo, liežuvinio ryklės ir klajoklio nervo apatinių mazgų nocicepcinių neuronų skaidulos pasibaigia juntamajame trišakio nervo nugariniame mazge, nucleus spinalis n. trigemini. Šio branduolio neuronų kolona tįsta galvos smegenų kamienų žemyn nuo tilto per pailgąsias smegenis iki nugaros smegenų kaklinių segmentų drebulinės medžiagos. Šis branduolys yra labai svarbus galvos bei veido somatinio ir visceralinio skausmų projekcijos vieta.
Juntamųjų mazgų nocicepcinių neuronų įcentrinių skaidulų projekciją į skirtingas CNS dalis, t. y. nugarinių mazgų į nugaros smegenis, V, IX, XI galvinių nervų mazgų į galvos smegenų kamieną, rodo, kad egzistuoja du somatinio bei visceralinio skausmo signalų plitimo keliai: nugaros smegenų (spinalinis) kelias ir trišakio nervo (trigeminalinis) kelias. Nugaros smegenų keliu skausmo signalai plinta iš viso kūno, išskyrus galvą ir veidą. Iš galvos bei veido ir jų vidaus organų nocicepciniai signalai, aplenkdami nugaros smegenis, iškart patenka į galvos smegenų kamieną.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2013, Nr. 1