Gintautė Samušytė 2, doc. Arūnas Ščiupokas 1, 2
LSMU MA 1 Anesteziologijos klinika, 2 Neurologijos klinika
Dauguma lėtinio skausmo pacientų, kurie atvyksta į skausmo kliniką, serga įvairiomis ligomis. Kitą vertus, ir pats lėtinis skausmas šiandien pripažįstamas kaip savarankiška liga [1]. Pagal dabartinę klinikinę sampratą, lėtinis skausmas – tai bet kokios kilmės skausmas, tiesiogiai nesukeliamas onkologinės ligos, susijęs su lėtine patologine būkle ar užtrunkantis ilgiau, nei tikėtinas audinių sužalojimo gijimas, pažeidžiantis paciento funkcionavimą ar gyvenimo kokybę [2]. Yra keletas priežasčių, kodėl ryšys tarp lėtinio skausmo ir neskausminių gretutinių ligų yra svarbus: ar turi gretutinė liga įtakos skausmo vertinimui, ar tai turi įtakos su lėtiniu skausmu susijusioms baigtims (pavyzdžiui, funkcinei būklei), ar gretutinių specifinių būklių deriniai gali sustiprinti įtaką baigtims, labiau nei tikimasi esant dviem gretutinėms būklėms, ar nuolatinis besitęsiantis skausmas veikia paciento turimas gretutines ligas ir daugybė kitų klausimų.
Dauginio sergamumo (multimorbidiškumo) tyrimai yra besivystanti sritis, todėl būtina suformuluoti nuoseklius apibrėžimus bei vertinimo kriterijus. Pagal paprastą apibrėžimą, gretutinis sergamumas (komorbidiškumas) – vienam asmeniui tuo pačiu metu diagnozuotos dvi ar daugiau ligų. Tačiau vis dažniau terminas „komorbidiškumas“ yra vartojamas kalbant apie gretutines būkles, kurios yra prisidėjusios prie specifinės tiriamosios pagrindinės būklės. „Multimorbidiškumo“ reikšmė platesnė, ir su pagrindine būkle jis nesusijęs. Dauginis sergamumas – kai vienam asmeniui tuo pačiu metu diagnozuojamos įvairios lėtinės ar ūminės ligos ir sveikatos sutrikimai [3]. Toks reiškinys ilgėjant gyvenimo trukmei vis dažnėja. Keliomis ligomis serga 55–98 proc. vyresnio amžiaus ligonių ir paprastai viena ar kelios sukelia skausmą. Miofascinį skausmą patiria 37 proc. vidutinio amžiaus vyrų ir 65 proc. moterų, jis pasireiškia kartu su galvos skausmu, fibromialgija, visceraliniais skausmo sindromais. Gretutinės ligos veikia viena kitą bei kartu esamas skausmines būkles. Gretutinės ligos nebūtinai turi būti skausmingos, bet jei jomis serga lėtinį skausmą patiriantis pacientas, tai turi įtakos diagnostikai ir gydymui. Pavyzdžiui, arterinė hipertenzija ir cukrinis diabetas gali susilpninti skausmą, kaip fiziologinį signalą, galimas neskausmingas miokardo infarktas; širdies ir kraujagyslių sistemos liga sergant migrena gali trukdyti gydyti pacientus specifiniais preparatais, o širdies aritmijos – neleisti skirti pirmos eilės vaistų neuropatiniam skausmui gydyti. Nerimas ir depresija yra dažnos gretutinės būklės, kurias visuomet svarbu labai kruopščiai įvertinti esant lėtiniam skausmui [4]. Netgi tais atvejais, kai lėtinį skausmą patiriantis pacientas suserga beskausme liga, jo funkcinė būklė ir gyvenimo kokybė ženkliai pablogėja.
Komorbidiškumas dažnai duoda pradžią svarbioms vidaus organų sąveikoms, kurios sustiprina įvairių būklių sukeliamo skausmo simptomus. Šis reiškinys vadinamas viscerovisceraline hiperalgezija, kuri gali sukelti rimtų diagnostikos ir gydymo sunkumų. Nors klinikinėje praktikoje viscerovisceralinė hiperalgezija žinoma jau kurį laiką, kontroliuojamųjų tyrimų objektu tapo visai neseniai. Vykdoma ir daug eksperimentinių patofiziologijos tyrimų, kurie svarbūs ieškant veiksmingesnio gydymo. Eksperimentiniai modeliai taikomi tiriant skausmą cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos, streso, vidaus ligų (krūtinės, pilvo, dubens organų) atvejais [5]. Klinikiniais tyrimais vertinama neskausminių ligų, kaip antai potrauminio streso sindromas, gastroezofagealinio refliukso ligos, Parkinsono ligos ar išsėtinės sklerozės, įtaka. Atliekami kiekybiniai skausmo matavimai, ieškoma nervinių, endokrininių, imuninių mechanizmų [6]. Gretutinė liga ir ją lydintis skausmas siejamas ir su genetiniais mechanizmais. Manoma, kad fibromialgijos sindromas, lėtinis nuovargio sindromas, dirgliosios žarnos sindromas – tai genetiškai nulemtos ligos, galimai sietinos su catechol-O-metiltransferazės (COMT) genetiniu polimorfizmu, serotonino pernašos geno S-HTT polimorfizmu, dopamino, adrenerginių sistemų polimorfizmu [7].
Skausmo potyris esant gretutinėms ligoms labai priklauso ir nuo lyties. Moterys dažniau patiria skausmingus ir neskausmingus sutrikimus – tai lemia estrogenų, progesterono, testosterono svyravimai (nėštumas, menopauzė), o vyrams testosterono mažėja tik senstant. Paauglystėje sergamumas migrena, temporomandibulinio sąnario sindromu esti vienodas, o vėliau moterų didėja. Prieš menstruacijas skausmas stiprėja. Estrogenai įjautrina PNS/CNS, progesteronas moduliuoja skausmą. Svarbus ir testosteronas – numatoma juo gydyti lėtinį skausmą [8]. Esant lėtiniam skausmui, kyla smarki imuninės sistemos reakcija, o tai neabejotinai veikia ir gretutines ligas. Periferinė sensibilizacija ir neurono pažaida skatina suaktyvėti gliją. Lėtinio skausmo atveju CNS reaguoja mikroglijos atsaku, atsiranda prouždegimo citokinų. Su prouždegimo citokinų susidarymu susiję depresija, nerimas, piktnaudžiavimas medžiagomis, galbūt ir miego sutrikimai. Nors citokinai nepraeina hematoencefalinio barjero, signalus į CNS jie perduoda kitais kanalais, veikia pagumburio hipofizės antinksčių ašį [9].
Pagal tarptautinį apibrėžimą, skausmas yra ir sensorinis, ir emocinis potyris kartu [10]. Tai reiškia, kad psichologiniai veiksniai (pažinimo, emociniai, elgsenos) irgi labai svarbūs skausmui pažinti. Deja, kol kas medikai linkę pripažinti tik biologinį veiksnį, nors tyrimai rodo, kad tarp skausmo ir patologijos nėra linijinės priklausomybės (pvz., stuburo diskų patologijos laipsnis tiesiogiai skausmo ir jo intensyvumo neatitinka). Be to, yra aiškių įrodymų, kad sveikimas, skausmas priklauso nuo neįgalumo (funkcinio neveiksnumo) trukmės. Nejudra ūminio skausmo metu – gerai, lėtinio – blogai, bet vis tiek gajus įsitikinimas, kad, kai skauda, geriau nejudėti. Tai vadinama katastrofizavimu. Jis nustatomas kliniškai ir pasireiškia didesniu įsijautrinimu skausmui (eksperimentiniam), fizinio krūvio sukeliamu nerimu. Katastrofizavimas labai trukdo sugrįžti normaliam funkcionavimui.
Daugiau kaip pusei ligonių, kurie kreipiasi į skausmo klinikas, nustatoma depresija, bet dažnai taip ir lieka neaišku, kuris pirminis – skausmas ar depresija. Nerimas irgi dažnas sutrikimas skausmo ligoniams. Depresija ir nerimas keičia skausmo ligonio elgseną (nejudra, užsitęsęs poilsis), natūraliai kyla baimė, kad neišvengs skausmo, taigi būtina taktika, kaip tą baimę įveikti. Nors psichologiniai veiksniai nėra specifiniai skausmui, juos vertinti būtina, nes jie turi įtakos skausmo intensyvumui, negaliai, atsakui į gydymą. Dabartiniai tyrimai padeda suprasti, kad kognityviniai, elgesio, afektiniai veiksniai skausmo potyriui įtaką daro per opioidinę sistemą, taigi reikia veikti ir skausmo potyrį, ir psichologinius veiksnius kartu [11].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2013, Nr. 1