Kristina Baronaitė-Dūdonienė, doc. Gintarė Šakalytė
LSMU MA Kardiologijos klinika
Diagnozuojant arterinę hipertenziją (AH), tikslus arterinio kraujospūdžio (AKS) matavimas yra vienas svarbiausių klinikinio tyrimo metodų. Nuo AKS dydžio priklauso ne tik tolesnė gydymo taktika bei stebėjimas, jis svarbus ir epidemiologiniams bei moksliniams tyrimams.
AKS matavimo mokymų nauda
Norint, kad AKS rodikliai būtų tikslūs ir diagnozė teisinga labai svarbu mokyti AKS matavimo. Didžiojoje Britanijoje 1970–2004 metais atliktu regioniniu Širdies tyrimu nustatyta, kad nuolatinis mokymas padeda sumažinti išmatuojamų AKS rodiklių skirtumus. Populiacijos apžvalginiame tyrime AKS matavo trys slaugytojos (1 pav.). Po apmokymų tyrimo pradžioje ir po pusės metų išmatuojamų rodiklių skirtumai buvo nedideli, o nutraukus mokymus, po metų slaugytojų išmatuoto AKS skirtumas buvo didžiausias. Pakartotinai apmokius AKS matavimo, po 18 mėn. skirtumo nenustatyta.
Lietuvoje 2010–2011 metais buvo atliekami gydytojų ir vidurinio personalo AKS matavimo mokymai naudojant pusiau automatinius simuliatorius/modelius. Pastebėta, kad net trumpi mokymai (praktinių užsiėmimų trukmė – apie 2 valandas) gali ženkliai pagerinti išmatuojamo AKS tikslumą (2, 3 pav.). Pateiktuose pavyzdžiuose matyti, kad net matuojant normalų AKS yra ženklių nuokrypių, tuo tarpu matuojant ribinius dydžius (< 90/60 mm Hg ir > 200/110 mm Hg ), nuokrypiai dar didesni. Tai leidžia daryti išvadą, kad reguliarus AKS matavimo rekomendacijų kartojimas nėra beprasmis. Svarbu ir tai, kad gydytojai ir vidurinis medicinos personalas yra tie asmenys, kurie moko pacientus AKS matavimo taisyklių.
Veiksniai, turintis įtakos išmatuojamo AKS dydžiui
AKS matavimo klaidų padaroma nepriklausomai nuo paciento ypatybių bei pačios procedūros metu. Prieš AKS matavimą svarbu atsižvelgti į keletą veiksnių.
Tyrėjo gebėjimai. AKS matavimo procedūros sėkmė visų pirma priklauso nuo paties tyrėjo: tiek fizinių bei intelektinių savybių ir jų koordinacijos, tiek nuo tyrėjo požiūrio bei asmeninių savybių.
Tinkamas aparatas. Kadangi yra daug įvairių AKS matavimo aparatų, labai svarbu pasirinkti metrologijos laboratorijose patikrintą, tiksliai kalibruotą, šiuolaikinius reikalavimus atitinkantį aparatą. Gali būti naudojami įvairaus tipo AKS matavimo aparatai: gyvsidabriniai, aneroidiniai, pusiau automatiniai ir automatiniai:
- Gyvsidabrio sfigmomanometras. AKS tiksliausiai ir patikimiausiai nustatomas gyvsidabrio sfigmomanometrais. Šie aparatai laikomi auksiniu standartu. Lyginant su jų rodmenimis, kalibruojami visi kiti AKS matavimo aparatai. Klinikinėje praktikoje šie aparatai praktiškai nebenaudojami, tačiau yra nepakeičiami metrologijos laboratorijose.
- Aneroidiniai manometrai. Aneroidiniai aparatai patogesni ir praktiškesni, skirti kasdienei gydytojo praktikai. Jie gana greitai išsiderina, tačiau juos nesunku kalibruoti.
- Elektroniniai automatiniai ir pusiau automatiniai manometrai. Jų yra labai įvairių. Dauguma šių aparatų veikia pagal tris pagrindinius principus: vieni nustato Korotkovo tonus mikrofonu, kiti registruoja kraujo srovę ultragarsu arba oscilometriniu būdu. Siūloma rūpestingai tikrinti visų automatinių aparatų tikslumą, tačiau ši procedūra sudėtinga. Geriausiai jais gali pasirūpinti gamintojas. Duomenis apie tai, ar aparatas tinkamas naudoti ir patvirtintas AKS matavimo specialistų, galima rasti internete, pavyzdžiui: www.dableducational.org
Aparato kalibravimas. Bet kuris AKS matavimo aparatas turėtų būti patikrintas bent du kartus į metus.
Stetoskopas. Svarbu prisiminti, kad žemiems dažniams klausyti (kaip antai Korotkovo tonams) skirtas varpelis yra tinkamesnis matuojant AKS, be to, jį galima tiksliau uždėti ant žasto arterijos nei diafragmą. Elektroniniai stetoskopai AKS matuoti nerekomenduojami, nes sunku standartizuoti tinkamą garso sustiprinimą.
AKS variabilumas. AKS dydžiui įtakos turi daug veiksnių (fizinė ir emocinė įtampa, alkoholis, tabakas, maistas, skausmas, aplinkos temperatūra, šlapimo pūslės įtampo, paciento amžius bei rasė, paros laikas), todėl net techniškai taisyklingai matuojant AKS ir naudojant tinkamą aparatą, galima išmatuoti skirtingus AKS dydžius.
„Baltojo chalato“ hipertenzija. Gydymo įstaigoje matuojamas AKS gali būti nuolat ar epizodiškai didesnis nei išmatuojamas namuose.
Slaptoji hipertenzija. Šiai AH formai būdinga tai, kad matuojant AKS gydymo įstaigoje nustatomi normalūs rodikliai, bet namuose matuojamas AKS būna padidėjęs.
Pasirengimas matuoti AKS
Siekiant tiksliai pamatuoti AKS, procedūrai turi tinkamai pasiruošti ir gydytojas, ir pacientas. Yra keletas svarbių dalykų, į kuriuos derėtų atsižvelgti matuojant AKS gydytojo kabinete.
Paciento paruošimas. Kiekvienam pacientui svarbu išaiškinti, kas bus daroma procedūros metu. Prieš AKS matavimą patariama pacientui atsipalaiduoti, rekomenduojama prieš procedūrą kelias minutes nekalbėti.
Gydytojo pasiruošimas. Matuojant AKS svarbu ir tai, kad gydytojas procedūrą atliktų neatmestinai – skubotai matavimas neparodo tikslaus AKS dydžio.
Paciento padėtis. Įprasta AKS matuoti sėdinčiam pacientui, patogiai atrėmusiam nugarą, abiem kojomis remiantis į žemę jų nesukryžiavus. Ranka, kurioje matuojamas AKS, turi būti širdies lygyje. Kai kuriems pacientams galima ortostatinė hipotenzija, ypač vartojantiems tam tikrus antihipertenzinius vaistus, todėl įtariant šią patologiją, AKS rekomenduojama matuoti stovinčiam pacientui.
Rankos parinkimas. Pirmos konsultacijos metu rekomenduojama matuoti AKS abiejose rankose, o per kitus paciento apsilankymus AKS reikia matuoti vienoje ir toje pačioje rankoje (paprastai toje, kurioje AKS didesnis). Jei tarp rankų sistolinis AKS skiriasi daugiau nei 20 mm Hg, o diastolinis – daugiau nei 10 mm Hg, tokį pacientą derėtų siųsti atlikti angiografijos, nes tikėtina kraujagyslių patologija.
Tinkamas manžetės dydis (1 lentelė). Norint kuo tiksliau išmatuoti AKS, turi būti naudojama tinkamo dydžio manžetę. Svarbu ir manžetės plotis, ir ilgis. Jei naudojama per maža manžetė, išmatuotas AKS bus didesnis už tikrąjį, jei per didelė – mažesnis.
Nuo paciento priklausantys veiksniai. Visada svarbu įvertinti paciento savybes, kurios gali turėti įtakos AKS: paciento amžius (vaikai ir pagyvenę asmenys), nėštumas (diastolinis AKS vertinamas pagal IV Korotkovo tonų fazę, nes V fazė gali būti ties nuline padala), pacientai, kuriems yra aritmija (sunku vertinti Korotkovo tonus). Nesant sąlygų tiksliai pamatuoti AKS, rekomenduojama apskaičiuoti keleto matavimų vidurkį.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 2, 2013