Prof. Vytautas Kuzminskis
LSMU MA Nefrologijos klinika
Kas yra nejaunas pacientas? O kas yra jaunystė? „Jaunystė – yda, kuri greitai praeina ir niekada negrįžta“ – juokaudavo mano mokytojas profesorius Zigmas Januškevičius. „Jaunas – tai tavo amžius plius penkiolika metų“ – juokaudavo profesorius A. Mickis.
Jeigu rimtai – visuomenėje daugėja vyresnio amžiaus žmonių, iš dalies ir dėl jaunesnio amžiaus asmenų masinės emigracijos. Todėl tiek ligonių palatose, tiek prie šeimos gydytojų kabinetų retai pamatysi jaunesnį pacientą, daugiausiai pagalbos kreipiasi pensinio amžiaus žmonės. Kokie šio ligonių kontingento ypatumai žvelgiant irgi nebejauno nefrologo akimis?
„Senstantys inkstai“
Ar inkstai „sensta“? Nuo 30 iki 80 metų amžiaus inkstų masė sumažėja 25–30 proc. Daugiausiai nukenčia žievinis sluoksnis. Siaurėja arterijos, vystosi intimos fibrozė, nyksta glomerulai ir įtekančios į juos arteriolės jungiasi su ištekančiomis. Iki 75–80 metų amžiaus net trečdalis glomerulų gali sklerozuotis. Kad būtų kompensuotas sumažėjęs kraujo pritekėjimas į glomerulus, ima gamintis daug vazodilatacinių prostaglandinų, kurie plečia įtekančiąsias arterioles. Tokiems pacientams nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas gali labai pabloginti inkstų funkciją, nes būtent jie slopina tuos vazodilatacinius prostaglandinus.
Glomerulų filtracijos greitis (GFG) sumažėja 7,5–10 ml/min. kas dešimtmetį, bet mažėja labai individualiai (1/3 žmonių – nemažėja, 1/3 – nedaug, 1/3 – daug). Kadangi dėl raumenų masės bei aktyvumo mažėjimo sumažėja kreatinino gamyba ir didėja jo sekrecija kanalėliuose, kreatinino kiekis kraujyje gali nepakisti. Tai viena iš priežasčių, kodėl vyresnio amžiaus žmonėms inkstų funkciją reikia skaičiuoti pagal specialias formules, skirtas GFG įvertinti. Elektrolitų pusiausvyra senstant kinta nedaug, bet nukenčia inkstų koncentracinė funkcija, todėl staiga sumažinus skysčių vartojimą gali būti dehidratacija. „Seni“ inkstai jautresni toksiniam poveikiui (pvz., aminoglikozidų ir rentgenokontrastinių medžiagų), jie sunkiau atsitaiso po ūminio pažeidimo (ypač išeminio) – kanalėlių ląstelės sunkiau regeneruoja. Eritropoetino gamyba inkstams „senstant“ nesutrinka, todėl anemijos gali nebūti net ir esant vidutinio laipsnio inkstų nepakankamumui.
Taigi, inkstai „sensta“, bet labai nevienodai. Trečdalio žmonių inkstų funkcija išlieka nepakitusi, trečdalio pablogėja vidutiniškai, dar trečdalio – smarkiai, todėl aštuoniasdešimtmečio paciento GFG gali būti tik 40–60 ml/min., t. y. sumažėjęs per pusę.
Vien kreatinino koncentracija kraujyje vyresnio amžiaus paciento inkstų funkcinės būklės neatspindi, jai apskaičiuoti būtina naudoti formules, į kurias įeina ligonio amžius ir svoris (Cocroft-Gault, MDRD, CKD-EPI ir kt.). Apskaičiavus pagal formules gali paaiškėti, kad liesutei 80 metų senutei, kurios kreatinino koncentracija tik 100 µmol/l, yra ryškus inkstų nepakankamumas. Gyventi jis jai netrukdo, bet situacija gali labai greitai pasikeisti, pavyzdžiui, karščiuojant, prakaituojant, viduriuojant, įvykus traumai, o ypač skyrus „stiprų“ gydymą. Itin jautrūs šie pacientai hipovolemijai, t. y. skysčių stygiui. Daliai senų žmonių labai sumažėja troškulio pojūtis, todėl lengvai vystosi hipovolemija ir blogėja inkstų funkcija. Užtenka „sulašinti“ į veną kelis litrus fiziologinio tirpalo ir inkstų funkcija ima gerėti. Žinant šią ypatybę, seniems žmonėms reikia rekomenduoti vartoti daugiau skysčių. Kadangi įpročiai keičiami sunkiai, tokia abstrakti rekomendacija neveiks, taigi skysčius reikia pasiūlyti kaip vaistus: tai gali būti butelis nedaug mineralizuoto mineralinio vandens per dieną, litras vaistažolių (tik nekenksmingų, užplikytų termose iš vakaro) arbatos, kurią reikia suvartoti per dieną. Kita dažna pablogėjusios inkstų funkcijos priežastis – per didelės diuretikų dozės. Gydant širdies nepakankamumą, diuretikai reikalingi, bet vartojami jie turi būti atsargiai, kas 2–3 d., nesistengti per daug „nusunkti“ ligonį.
Arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas ir inkstai
Inkstai ne tik „sensta“, juos veikia ir visokios ligos, kurios daliai pacientų „kaupiasi“ per visą gyvenimą. Itin paplitusi yra arterinė hipertenzija, kurios patogenezės mechanizmai įvairūs, sudėtingi ir ne iki galo aiškūs. Inkstuose yra gana tobula savireguliacijos sistema. Populiariai aiškinant, į padidėjusį sisteminį kraujo spaudimą inkstai reaguoja susiaurindami įtekančias arterioles – taip išlaiko pastovų spaudimą glomerulų viduje, kuris garantuoja nuolatinę pirminio šlapimo filtraciją. Jeigu arterinis kraujo spaudimas aukštas ir negydomas ar gydomas prastai – daliai pacientų gali išsivystyti hipertenzinė nefropatija: mikroalbuminurija, proteinurija, inkstų nepakankamumas. Prof. J. Klumbienės duomenimis, iš Lietuvos rajonų centruose gyvenančių 55–64 metų vyrų arterinė hipertenzija nustatyta 82,1 proc., moterų – 78,6 proc., taigi tikimybė, kad vyresnio amžiaus pacientų inkstai bus „sugadinti“ hipertenzijos, ne tokia maža.
Apie 54 tūkst. Lietuvos gyventojų serga cukriniu diabetu, daugiausiai antrojo tipo. Kaip žinome, apie trečdaliui cukrinio diabeto ligonių vystosi diabetinė nefropatija, pasireiškianti proteinurija ir lėtiniu inkstų nepakankamumu. Tiek hipertenzinei, tiek diabetinei nefropatijai diagnozuoti labai vertingas akių dugno tyrimas, atspindintis mikrocirkuliacijos sutrikimus bei jų pobūdį ir iš dalies rodantis inkstų mikrocirkuliaciją.
Vienas iš aiškinimų, kodėl pasaulyje daugėja senyvų žmonių, – tai medicinos mokslo ir praktikos laimėjimai. Lipidų apykaitos sutrikimų, arterinės hipertenzijos išsiaiškinimas ir gydymas, širdies kraujagyslių plėtimas, stentavimas, šuntavimas, širdies stimuliatoriai, dirbtiniai sąnariai, kai kurių onkologinių ligų ankstyvas nustatymas ir išgydymas – visa tai leidžia sulaukti vyresnio amžiaus vis didesniam skaičiui žmonių ir neretam iš jų vystosi ne tik širdies, kojų ar smegenų, bet ir inkstų išeminė liga, vadinamoji išeminė nefropatija. Paprastai aiškinant – tai aterosklerozinių pakitimų inkstų arterijose sukeltas inkstų pažeidimas. Dažniausiai proksimaliniame inkstų arterijos segmente susidaro aterosklerozinė plokštelė, ji didėja, vystosi inksto išemija, didėja renino gamyba, dėl to atsiranda arba sunkėja arterinė hipertenzija.
Jeigu vyresnio amžiaus pacientui daug metų nesunkiai kontroliuota arterinė hipertenzija per trumpą laiką pasidaro sunkiai kontroliuojama, reikia didinti antihipertenzinių vaistų dozes, – visada svarbu pagalvoti apie galimą inkstų arterijos (ar abiejų) stenozę. Ją diagnozuoti nėra lengva. Inkstų funkcijos pablogėjimas, skyrus angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių, kurį galima pastebėti atliekant radioizotopinį tyrimą – vienas iš prieinamiausių ir gana informatyvių tyrimų. Tiriant ultragarsu galima pastebėti sumažėjusius inkstus, asimetriją, o dopleriniu davikliu – padidėjusį pasipriešinimą (rezistentiškumo indeksą) kraujo tėkmei inksto arterijoje. Tiksliausiai inkstų arterijų stenozę rodo inksto arteriografija, kurios metu galima stenozės vietą išplėsti ir įstatyti stentą. Tai „paprastas“ aiškinimas. Gyvenime, deja, viskas šiek tiek sudėtingiau.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 3, 2013