Šlapimo organų infekcijų diagnostika ir gydymas
Doc. Inga Skarupskienė
LSMU MA Nefrologijos klinika
Šlapimo organų infekcinės (ŠOI) ligos vienos dažniausių visuomenės infekcinių ligų. Jomis serga įvairaus amžiaus žmonės: 1–15 m. amžiaus grupėje – apie 4 proc. mergaičių ir 0,5 proc. berniukų; 16–35 m. – 20 proc. moterų ir 0,5 proc. vyrų; daugiau nei 65 m. – 40 proc. moterų ir 35 proc. vyrų.
Etiologija ir rizikos veiksniai
Dažniausias ŠOI sukėlėjas yra gramneigiama bakterija žarninė lazdelė (E. coli) – apie 80 proc. visų ligos atvejų. Rečiau visuomenėje įgytą ŠOI sukelia kitos gramneigiamos bakterijos, pvz., Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, ar gramteigiamas kokas Staphylococcus saprophyticus.
ŠOI rizikos veiksnių yra daug. 1 lentelėje pateikiama 2011 m. Europos urologų asociacijos pasiūlyta ŠOI rizikos veiksnių ORENUC klasifikacija.
Sveikoms ikimenopauzinio amžiaus moterims ŠOI sąlygoja dažni lytiniai santykiai (≥ 3 k./sav.), jau buvęs ŠOI epizodas per paskutinius 12 mėn., naujas seksualinis partneris, spermicidinių priemonių naudojimas, o vyresnėms moterims – šlapimo nelaikymas.
Patogenezė
Dažniausiai mikroorganizmai į šlapimo takus patenka ascendentiniu keliu iš tarpvietės, hematogeniniu (sepsio metu) ar limfogeniniu – daug rečiau.
Labai svarbūs ŠOI skatinantys veiksniai:
- nusilpęs makroorganizmas (nėštumo metu, dėl imunosupresijos, badavimo);
- mikroorganizmų virulentiškumas;
- šlapimo nutekėjimą trikdančios priežastys (urostazė);
- genetiniai veiksniai (vyksta tyrimai).
Sveikas uroepitelis turi neigiamą krūvį, todėl prie jo nelimpa neigiamą krūvį turintys mikroorganizmai. Dažniausias ŠOI sukėlėjas E. coli (pav.) turi fimbrijas su adhezinais, kurių padedamas prilimpa prie urotelio, taip pat žiuželius, kuriais naudodamasis juda. Ši bakterija gamina hemoliziną, kuris suformuoja poras ląstelių membranoje. Yra išskirtos viduląstelinės E. coli kolonijos. Bakterija tampa atspari plazmos baktericidiniams veiksniams. Taip mikroorganizmas apsisaugo nuo imuninio atsako, antibiotikų poveikio ir sukelia kartotines ŠOI.
Kitas ŠOI sukėlėjas Proteus mirabilis taip pat turi fimbrijas ir žiuželius, kuriais gali judėti prieš šlapimo srovę, gamina hemoliziną ir IgA proteazę, sekretuoja ureazę.
Nėščios moterys dažniau serga ŠOI. Tai lemia šlapimo takų atonija, nėštumo sukelta imunosupresija, gimdos spaudimas į šlapimo pūslę ir šlapimo takus.
Klasifikacija
Anatomijos požiūriu skiriamos šios ŠOI formos: cistitas; pielonefritas; urosepsis.
Besimptomė bakteriurija – išskirtinė savita būklė.
Praktinė darbinė ŠOI klasifikacija:
- nekomplikuota (sveikoms ir nenėščioms ikimenopauzinio amžiaus moterims);
- komplikuota, kai yra bakteriemijos rizika (nėščioms, pomenopauzinio amžiaus moterims, vyrams, esant inkstų akmenligei, gretutinėms ligoms ir būklėms (cukriniam diabetui, imunosupresijai ir t. t.).
Reikšminga bakteriurija
Anksčiau laikyta, kad kliniškai reikšminga bakteriurija yra būklė, kai šlapime randama mikroorganizmų daugiau nei 105 kolonijas formuojančių vienetų 1 mililitre (KFV/ml.). Per pastaruosius kelis metus požiūris pasikeitė. Šiandien pripažįstama, kad nėra vieno konkretaus bakterijų skaičiaus, būdingo kliniškai reikšmingai bakteriurijai. Kad moterims ir vyrams būtų patvirtinta simptominio ŠOI diagnozė, pakanka rasti mažiau nei 103–104 mikroorganizmų KFV/ml.
Šlapimo mėginio pasėliui paėmimo metodika
Bakteriologiniam tyrimui tiek vyrams, tiek moterims reikia paimti vidurinę šlapimo porciją. Reikėtų įspėti pacientus, kad prieš pasišlapinimą apsiplaudami nenaudotų antiseptikų. Iki transportavimo į laboratoriją, šlapimo mėginius pasėliui privalu laikyti šaldytuve.
Besimptomė bakteriurija
Ši besimptomė ŠOI klinikinė forma dažna nėščiosioms (6–20 proc.), cukrinio diabeto ligoniams (20–28 proc.), vyresnėms moterims (~ 6–40 proc.), po šlapimo takų kateterizavimo (100 proc., jei ilgiau nei 4 sav. yra nuolatinis kateteris), vaikams, kuriems yra vezikoureteriniu refliuksas, esant struvitiniams inkstų akmenims, po inksto transplantacijos.
Besimptomė bakteriurija diagnozuojama tik tikslingai tiriant rizikos grupių pacientus. Klinikinių ŠOI požymių nebūna, nerandama ir pakitimų (leukociturijos) šlapimo tyrime. Diagnozę patvirtina teigiamas šlapimo pasėlis, kai nustatoma, jog šlapime mikroorganizmų yra ³ 105 KFV/ml. Vyrų besimptomės bakteriurijos diagnozę patvirtina vienas teigiamas šlapimo pasėlis, o moterų – du, paimti ne dažniau kaip kas 24 val.
Nėščias moteris dėl besimptomės bakteriurijos rekomenduojama tirti 12–16 nėštumo savaitę.
Ūminis cistitas
Tai dažna patologija. Šia liga bent kartą per gyvenimą suserga 50–60 proc. moterų. Ūminiam cistitui būdingas dažnas ir skausmingas šlapinimasis, apatinės pilvo dalies skausmas, gali būti makrohematurija, paprastai nekarščiuojama. Randama pokyčių šlapime: leukociturija, gali būti hematurija, teigiamas nitritų tyrimas (ne visada), bakteriurija. Būna teigiamas šlapimo pasėlis, tačiau jį daryti rekomenduojama ne visiems. Jei yra tipinių ūminio cistito požymių, suaugusioms ikimenopauzinio amžiaus moterims šlapimo pasėlis nereikalingas, ligos diagnozė nustatoma remiantis tipiniais klinikiniais simptomais.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 3, 2013